DAFTAR DISTRIBUSI TENAGA SANITARIAN PADA DINAS KESEHATAN,

PUSKESMAS DALAM WILAYAH KABUPATEN PIDIE

TAHUN 2 014

From. 3

NO KECAMATAN / PUSKESMAS JUMLAH ORANG

a b c
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH 0

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................ ........................................................
Nip. ............................................ Nip. .......................................
 DAFTAR DISTRIBUSI TENAGA SANITARIAN PADA DINAS KESEHATAN,
PUSKESMAS DALAM WILAYAH KABUPATEN PIDIE
TAHUN 2014

Puskesmas
Kecamatan

NAMA PENDIDIKAN TEMPAT TUGAS

NO NIP MULAI BEKERJA
SANITARIAN TERAKHIR PUSKESMAS
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Petugas Pengelola Laporan

Kepala Puskesmas

........................................................ ........................................................

Nip. ............................................ Nip. .......................................

 LUAS WILAYAH, JUMLAH DESA/KELURAHAN, JUMLAH PENDUDUK, JUMLAH RUMAH TANGGA,
DAN KEPADATAN PENDUDUK MENURUT KECAMATAN
KABUPATEN PIDIE
TAHUN 2014
1
LUAS JUMLAH KEPADATAN
NO KECAMATAN PUSKESMAS WILAYAH JUMLAH DESA RUMAH KEPALA PENDUDUK
PENDUDUK
(km2) TANGGA KELUARGA per km2
a b c d e f g h i

JUMLAH 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

T.Muhammad Ridha, AMKL

Nip. 19800723 200604 1 002
........................................................ ........................................................

Nip. ............................................ Nip. .......................................

823
823
 Formulir : LB.2

REGISTER KEGIATAN PEMERIKSAAN/PEMBINAAN KUALITAS AIR MINUM DAN SANITASI DASAR

KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM
KABUPATEN PIDIE PROVINSI ACEH TAHUN 2014
Puskesmas :
Kecamatan : 2
Laporan Triwulan :

Sarana Air Minum JAMBAN STBM

Keterangan
Jumlah Jumlah Jml Penduduk/RT
Jumlah Jml Penduduk/RT
No Puskesmas/ Kecamatan Nama Desa Penduduk Rumah Jml Yang Yang Akses Jml Yang
Dusun Jml Yang % Yang Jml Yang Yang % Yang Desa Stop
(Jiwa) Tangga (RT) Dibina Memenuhi Terhadap Sarana Dibina Dibina Memenuhi AksesTerhadap Dibina Desa STBM BABS
Syarat Air Minum Yang Syarat Jamban Sehat
Memenuhi Syarat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Geumpang preet 3 0 6,483 1,005 690 3,531 68.66 476 162 1471 34.03 0 0
2 Pret]
3 Pret]
4 proooo
5 Pret]
6 Pret]
7 Pret]
8 Pret]
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Jumlah 0 3 0 6,483 1,005 690 3,531 68.66 476 162 1471 34.03 0 0

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Petugas Pengelola Laporan

Kepala Puskesmas

........................................................ ........................................................
Nip. ............................................ Nip. .......................................
 Format : LT.2
REGISTER PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
KABUPATEN PIDIE PROVINSI ACEH TAHUN 2014
Puskesmas :
Kecamatan :
Laporan Triwulan :
3

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
MS MS MS MS
NO PUSKESMAS/KECAMATAN

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
NAMA DESA

JML Rumah
JML Rumah

JML Rumah
JML PDDK

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
JML PddK
JML Pddk

JML Pddk

JML Pddk
Memiliki

Memiliki
Memiliki
JML JML JML JML

JML RT

JML RT
JML RT

JML RT

JML RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Geumpang preet 0 6,483 0 0 0 0 476 476 476 476 1,466 2 2 2 2 7 1 1 1 1 7
2 Pret]
3 Pret]
4 proooo
5 Pret]
6 Pret]
7 Pret]
8 Pret]
9 0
10 0
11 0
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 24
25
26
27

Jumlah 0 0 6,483 0 0 0 0 476 476 476 Err:522 2 2 2 2 2 7 1 1 1 1 7

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................ .....................................
Nip. ............................................ Nip. .......................................

Keterangan : Kolom 12 : jumlah rumah yang memiliki sarana pada kolom 10

Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi nama PUSKESMAS
Kolom 3 : Jumlah penduduk desa
Kolom 4 : Jumlah Penduduk
Kolom 6 : Jumlah jamban yang dipakai secara bersama-sama
Kolom 7 : Jumlah Jamban komunal yang memenuhi syarat
( dilengkapi septick tank dengan jarak minimal 10 m dari sum Nip. ............................................
Kolom 8 : Jumlah Rumah Tangga pengguna sarana no.6
Kolom 9 : jumlah penduduk yang pengguna sarana pada kolom 6
Kolom 10 : jumlah jamban dengan leher angsa
Kolom 11 : Jumlah Jamban leher angsa yang memenuhi syarat
( dilengkapi septick tank dengan jarak minimal 10 m dari sumber)
Kolom 13 : jumlah Rumah Tangga pengguna kolom 11
Kolom 14 : jumlah penduduk pengguna kolom 11
Kolom 15 : jumlah sarana plengsengan yang di desa
Kolom 16 : jumlah plengsengan yang memenuhi syarat
Kolom 17 : jumlah rumah yang memiliki sarana pada kolom 15 0
Kolom 18 : jumlah Rumah Tangga pengguna sarana pada kolom 15 0
Kolom 19: jumlah penduduk penggunan kolom 15
0 Kolom 20 : jumlah sarana jamban cemplung yang ada di desa
Kolom 21 : jumlah jamban cemplung yang memenuhi syarat
Kolom 22 : jumlah rumah yang memiliki sarana pada kolom 20
Kolom 23 : jumlah Rumah Tangga pengguna sarana pada kolom 20
Kolom 24 : jumlah penduduk pengguna sarana pada kolom 20
 Formulir : LT.2

REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KKABUPATEN PIDIE TAHUN 2014
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Laporan Semester : 4

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (BJP)

PERPIPAAN

Jumlah Penduduk yang Akses Air Minum

Sumur Gali Terlindung Sumur Gali Dengan Pompa Tangan Sumur Bor Dengan Pompa Mobil Tangki Air dan Terminal Perlindungan Mata Air Penampungan Air Hujan
Tangan Air
MS MS MS MS MS MS MS

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

NO DESA
JUMLAH PENDUDUK

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Rumah Memiliki

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Rumah Memiliki
Jml Rumah Tangga

guna

JML Jiwa Pengguna

JML Jiwa Pengguna

JML Rt Pengguna
JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
JML Rt Peng
JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 preet 0 6,483 6,382 6,382 6,382 6,382 25,522 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Pret]

3 Pret]

4 proooo

5 Pret]

6 Pret]

7 Pret]

8 Pret]

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20

21

22
23

24

25

26

27 0 0 920 915 920 2,331 5,760 602 60 60 60 422 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 0 0 3,588 3,588 3,588 2,381 12,330 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 0 0 2,886 1,129 2,886 0 15,080 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,945 985 975 985 4,121

30 0 0 915 915 915 944 5,129 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 0 0 2,236 1,098 2,236 2,236 4,970 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 0 0 1,437 369 1,437 1,437 5,745 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 0 0 1,534 1,133 14,718 2,249 10,203 0 0 0 0 0 5,137 37 2,550 2,550 0 0 0 0 398 1 197 200 0 0 0 0 300 50 250 180

34 0 0 1,536 663 1,536 1,584 6,226 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1,060 472 1,060 1,049 3,360 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 6,483 22,494 16,664 22,494 22,494 94,325 602 60 60 60 422 ### 37 2,550 2,550 ### 0 0 0 ### 1 200 200 0 0 0 0 3,245 985 1,025 1,235 4,301

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................
Nip...................................... .....................................................
Nip. .......................................
 REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014

Puskesmas :
Kecamatan :
Laporan Triwulan :
5
Air Minum Sanitasi Dasar STBM
Jml. Jumlah Jumlah kepala Jumlah
No Puskesmas Nama Desa Dusun penduduk keluarga (KK) Rumah Jml pddk yang Jml pddk yg memiliki Jml Desa Jml Desa Stop Keterangan
(jiwa) Tangga (RT) Jml. Penyelenggara memiliki akses akses jamban sehat STBM BABS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Geumpang preet 3 0 8,845 6,483 6,497 25,625 1,466 0 0
2 Pret]
3 Pret]
4 proooo
5 Pret]
6 Pret]
7 Pret]
8 Pret]
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26 0 0 0 0 2,323 0 915 5,760 7,189 0 0
27 0 0 0 0 5,808 0 3588 12,235 0 0 0
28 0 0 0 0 5,714 0 1841 2,347 9,421 0 0
29 0 0 0 0 2,924 0 1336 5,129 4,103 2 0
30 0 0 0 0 3,594 0 3242 4,533 0 0 0
31 0 0 0 0 4,672 0 1436 5,744 0 0 0
32 0 0 0 0 2,249 0 1723 4,532 4,556 0 0
33 0 0 0 0 1,944 0 1573 6,226 3,100 1 0
10 0 0 0 0 1,432 0 1014 1,860 0 0 0
Jumlah 0 3 0 39,505 6,483 23,165 73,991 29,835 3 0

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................ ..................................................
Nip. .......................................
Nip. ............................................
 Formulir : LB.2.
REGISTER DATA HASIL PEMERIKSAAN/PEMBINAAN RUMAH SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH RUMAH YANG ADA , YANG DIBINA DAN RUMAH MEMENUHI SYARAT HASIL PEMBINAAN
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014
Puskesmas :
Kecamatan :
Laporan Triwulan : 7

JUMLAH DAN PERSENTASE RUMAH JUMLAH DAN PROSENTASE

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN TAHUN RUMAH SEHAT (MS) TAHUN
YANG LALU JUMLAH RUMAH TIDAK JUMLAH RUMAH DIBINA JUMLAH RUMAH DIBINA BERJALAN ( TAHUN INI)
NO Nama Desa JML RUMAH MEMENUHI SYARAT TAHUN INI DARI JUMLAH TAHUN INI YANG
KESEHATAN (TMS) TAHUN LALU RUMAH "TMS" TAHUN LALU MEMENUHI SYARAT
% RUMAH SEHAT (c-d) "MS" JUMLAH
JUMLAH (d+h)/c x 100 %
(d/c)x 100 % (d+h)

a B c d e f g h i J
1 preet 6,483 625 9.64 5,858 422 272 876 13.51
2 Pret]
3 Pret]
4 proooo
5 Pret]
6 Pret]
7 Pret]
8 Pret]
9 0
10 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 26
27
28
29
30
31
32
33

Jumlah : 6,483 625 9.64 5,858 422 272 876 13.51

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................ ..............................................

Nip. .......................................
Nip. ............................................

KETERANGAN :
Kolom a s/d f : Cukup Jelas kolom I s/d j = jelas
Kolom g : ( jumlah rumah TMS yg dibina tergantung kesanggupan daerah melakukan pembinaan dan pemantauan
Kolom h = jumlah rumah yang dibina dari point (g)
 LAPORAN TRIWULAN Formulir: LT. 2
REGISTER DATA HASIL PEMERIKSAAN/PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
KOMPONEN : JUMLAH TTU YANG ADA , YANG DIBINA DAN TTU MEMENUHI SYARAT HASIL PEMBINAAN
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Laporan Semester :
8
JUMLAH TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA DIBINA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA PENDIDIKAN SARANA HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
KESEHATAN KESEHATAN
JUMLAH TTU
NO Nama Desa
SD SLTP SLTA PUSKESMAS RSU BINTANG NON BINTANG

NON BINTANG

NON BINTANG
JUMLAH TTU

JUMLAH TTU
PUSKESMAS

PUSKESMAS
BINTANG

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SLTP

SLTP
SLTA

SLTA

RSU
% % % % % % % %
SD

SD
RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 preet 27 7 2 1 0 0 0 37 2 1 1 1 0 0 0 5 1 50 1 100 1 100 1 100 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 4 5.00
2 Pret]
3 Pret]
4 proooo
5 Pret]
6 Pret]
7 Pret]
8 Pret]
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

JUMLAH 27 7 2 1 0 0 0 37 2 1 1 1 0 0 0 5 0 0 1 100 24 480.00 1 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 51 1020.00

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

 Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................ .............................................
Nip. ............................................ Nip. .......................................

Ket.
Kolom 3 s/d 10 = jelas Kolom 18 = Jumlah kolom ( 11 + 12 + 13 + 14 + 15 + 16 + 17 ) Kolom 33 = Jumlah kolom ( 19 + 21 + 23 + 25 + 27 + 29 + 31 )

Kolom 19 Kolom 25 Kolom 23 Kolom 30

Kolom 20 = _____ x 100% Kolom 26 = _____ x 100% Kolom 24 = _____ x 100% Kolom 32 =______ x 100 %
Kolom 3 Kolom 6 Kolom 5 Kolom 9

Kolom 21 Kolom 27 Kolom 29 Kolom 33

Kolom 22 = _____ x 100% Kolom 28 = _____ x 100% Kolom 30 = _____ x 100% Kolom 34 = _______ x 100 %
Kolom 4 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 10
 LAPORAN
PERSENTASE CAKUPAN TEMPAT-TEMPAT UMUM ( TTU) YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN Fomulir: L B 1
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014

Puskesmas :
Kecamatan :
Laporan Triwulan :
9
JUMLAH TEMPAT-TEMPAT UMUM

YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA PENDIDIKAN SARANA HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
KESEHATAN
NO Nama Desa JUMLAH TTU

NON BINTANG
SD SLTP SLTA PUSKESMAS RSU BINTANG NON BINTANG

PUSKESMAS
JML TTU

BINTANG
SD SLTP SLTA RS
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 preet 27 7 2 1 0 0 0 37 1 3.70 1 14.29 1 50.00 1 100.00 0.00 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 4 10.81
2 Pret]
3 Pret]
4 proooo
5 Pret]
6 Pret]
7 Pret]
8 Pret]
9 0
10 0
11 0
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 25
26
27
28
29
30

JUMLAH 27 7 2 1 0 0 0 37 0 1 14.2857 1 50 1 100.00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 4 10.81

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................ ................................................

Nip. ............................................
Nip. .......................................
Ket.
Kolom 3 s/d 10 Jelas
% TTU yang memenuhi syarat = jumlah TTU yang memenuhi syarat di bagi dengan jumlah TTU yang ada di kali 100 %
Kolom 25 = jumlah kolom (11 + 13 + 15 + 17 + 19 + 21 + 23 )
Kolom 17 Kolom 23
Kolom 11 Kolom 18 = _____________ X 100 % Kolom 24 = ________ X 100 %
Kolom 12 = __________ X 100 % Kolom 6 Kolom 9
Kolom 3
Kolom 19
Kolom 13 Kolom 20 = _____________ X 100 %
Kolom 14 = __________ X 100 % Kolom 7
Kolom 4
Kolom 21
Kolom 15 Kolom 22= ____________ X 100 %
Kolom 16 = X 100 % Kolom 8
Kolom 5
 REGISTER DATA DASAR HASIL PEMBINAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014

Puskesmas :
Kecamatan :
Laporan Triwulan : Formulir : LB 2
10

JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI YANG PERSENTASE TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI YANG DIBINA
JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI DIBINA

(kolom 4/kolom 10 x
DEPOT AIR MINUM (DAM)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

kolom (9 + 10 +
kolom (3 + 4 + 5

DEPOT AIR

kolom
(kolom 6/kolom 12 x 100

MAKANAN
(kolom 5/kolom 11 x 100

(kolom 7/kolom 13 x 100

RESTORAN/RM MAKAN

RESTORAN/RM MAKAN

14/kolom 8 X 100 %)
MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN

RESTORAN/ RM Makan
(kolom
3/kolom 9 X100 %)

TOTAL
11 + 12 + 13)
NO Nama Desa

JASA BOGA

JASA BOGA

JASA BOGA
KANTIN

KANTIN
+ 6 + 7)

100 %)

MINUM (DAM)
TOTAL

%)

%)

%)
TOTAL

JAJANAN
KANTIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Geumpang 0 11 10 0 0 21 0 0 1 0 0 1 #DIV/0! 0.00 10.00 #DIV/0! #DIV/0! 4.76

2 Manee
3 Glp. Tiga.
4 Teupin Raya
5 Glp. Baro.
6 Mutiara.
7 Ujong Rimba.
8 Mutiara Barat.
9 Tiro.
10 Tangse
11 Keumala
12 Titeu
13 Sakti
14 Mila.
15 Padang Tiji
16 Delima.
17 Reubee.
18 Grong-grong.
19 Indrajaya 6 5 14 0 70 95 0 5 14 0 0 18 0.00 100.00 100 0 0 18.95

20 Peukan Baro
21 Kb. Tanjong
22 Simpang Tiga.
23 Kota Sigli.
24 Pidie
25 Batee.
26 Muara Tiga. 0 0 3 0 0 3 0 0 2 0 52 54 0.00 #DIV/0! 66.67 #DIV/0! #DIV/0! 5.56
Jumlah 6 16 27 0 70 119 0 5 17 0 52 73 0.00 31.25 62.962963 #DIV/0! 74.29 61.34

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................ ......................................................
Nip. ............................................ Nip. .......................................
 REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014
Puskesmas :
Kecamatan :
Laporan Triwulan :

L.B. 2 11

JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE PERSENTASE TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI
SANITASI SANITASI YANG DIUJI PETIK YANG DIUJI PETIK

DEPOT AIR MINUM (DAM)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

kolom (3 + 4 + 5 + 6 + 7)

(kolom

(15 + 16 + 17
(kolom
(kolom 4/kolom 10 x 100

(kolom 6/kolom 12 x 100

kolom (9 + 10 +

RESTORAN/RM MAKAN
RESTORAN/RM MAKAN

RESTORAN/RM MAKAN

5/kolom 11 x 100 % )

7/kolom 13 x 100 %)
(kolom
MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN
3/kolom 9 X100 %)
NO Nama Desa

11 + 12 + 13)

+ 18 + 19/5)
JASA BOGA
JASA BOGA

JASA BOGA
KANTIN

KANTIN

KANTIN
TOTAL

TOTAL
TOTAL

%)

%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Geumpang 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100

2 Manee

3 Glp. Tiga.

4 Teupin Raya

5 Glp. Baro.

6 Mutiara.

7 Ujong Rimba.

8 Mutiara Barat.

9 Tiro.

10 Tangse

11 Keumala

12 Titeu

13 Sakti

14 Mila.

15 Padang Tiji

16 Delima.

17 Reubee.

18 Grong-grong.

19 Indrajaya
20 Peukan Baro

21 Kb. Tanjong

22 Simpang Tiga.

23 Kota Sigli.

24 Pidie

25 Batee.

26

27

28

29

30

31

32

33

Jumlah 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................ ................................................

Nip. ............................................ Nip. .......................................

 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

17
16
15
14
13
12
11
10
NO
Puskesmas
Kecamatan

Geumpang
Laporan Triwulan

2
Nama Desa
:
:
:

0
3
JASA BOGA

0
4
RESTORAN/RM MAKAN

0
5 DEPOT AIR MINUM (DAM)

0
6
SANITASI

KANTIN
0
7

MAKANAN JAJANAN

TOTAL
0
8

kolom
JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE

(3 + 4 + 5 + 6 + 7)
0
9

JASA BOGA

RESTORAN/RM MAKAN
11
10

DEPOT AIR MINUM (DAM)

10
11

KANTIN
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014

12
HYGIENE SANITASI

MAKANAN JAJANAN
13

TOTAL
REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT

21
14

kolom (9 + 10 + 11 + 12 +
13)

JASA BOGA
0
15

(kolom 3+KOLOM 9

RESTORAN/RM MAKAN
11
16

(kolom 4/kolom
+ Kolom 10
DEPOT AIR MINUM (DAM)
10
17

(kolom 5 +kolom
11

KANTIN
0

(kolom 6 +
18

kolom 12

MAKANAN JAJANAN
JULAH TPM SELURUHNYA

0
19

(kolom 7 + kolom
13

TOTAL
Formolir: L.B.2

21
20
12

(15 + 16 + 17 + 18 +
19/5)
18

19

20

21

22

23

24

25

26 Muara Tiga. 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 100 0 0 100

27 #REF! 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0

28 #REF! 0 8 15 1 173 197 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0

29 #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 0 #REF! 0 #REF! #REF!

30 #REF! 0 0 1 0 0 1 0 3 3 0 0 6 0 3 4 0 0 7

31 #REF! 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 2 0 0 2

32 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 #REF! 0 1 4 1 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1

Jumlah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 14 #REF! 0 #REF! #REF!

Mengetahui: Sigli, 10 Januari 2014

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

........................................................ ....................................................
Nip. ............................................
Nip. .......................................
 Formulir :2

DAFTAR RUMAH SAKIT YANG MELAKUKAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

KABUPATEN PIDIE TAHUN 2018
Puskesmas :PadangTiji
Kecamatan :Padang Tiji
Laporan Triwulan : 3 (Tiga) 13

MEMILIKI UNIT DILAKUKAN

MEMILIKI SARANA HASIL PEMERIKSAAN KERJASAMA DENGAN
APAKAH ALAT BERFUNGSI DENGAN BAIK DENGAN TUPOKSI PEMBINAAN OLEH
PENGOLAH LIMBAH RESIDU/ EFLUEN PIHAK KETIGA
PENGELOLA LIMBAH DINAS KESEHATAN

KETERANGAN
NAMA RUMAH SAKIT IPAL INCINERATOR

INCINERATOR
NO
dan PUSKESMAS

IPAL
YA TIDAK MS TMS YA TIDAK YA TIDAK

TIDAK

TIDAK
YA

YA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Padang Tiji Ada Ada Ya 0 0 Tidak Ya 0 0 Ya Ya 0 YA 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35 Trienggadeng Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 2 TIDAK 2 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0
36 Meureudu Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 3 TIDAK 3 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0
37 Meurah Dua Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 4 TIDAK 4 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0
38 ULIM Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 5 TIDAK 5 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0
39 Jangka Buya Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 6 TIDAK 6 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0
40 Bandar Dua Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 7 TIDAK 7 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0
41 Kuta Krueng Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 8 TIDAK 8 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0
42 Blang Kuta Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 9 TIDAK 9 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0
11 RSUD Pidie Jaya Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 10 TIDAK 10 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0
Jumlah Tidak ada Tidak ada 0 TIDAK 54 TIDAK 54 TIDAK 0 0 0 TIDAK YA 0

Mengetahui: Sigli, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

Murni.S.ST Nazariah, Amkl

Nip. 19740101 200504 2 001
 DAFATAR PENGELOLAAN DAN PEMILAHAN LIMBAH MEDIS PADA YANKES
DINAS KESEHATAN KAUPATEN PIDIE
TAHUN 2018
Puskesmas :Padang Tiji
Kecamatan :Padang Tiji
Laporan Triwulan :3 (Tiga)
14

JENIS LIMBAH MEDIS YANKES SISTIM PENGELOLAAN LIMBAH SISTIM PENGELOLAAN LIMBAH
KONDIDSI BIASA MEDIS
JLH LIMBAH
TEMPAT
PUSKESMAS / JUMLAH BIASA LIMBAH
NO YANKES KANTONG
LIMBAH LIMBAH
RUMAH SAKIT DESA TERCAMPUR/T
LIMBAH BENDA TAJAM
KANTONG
LIMBAH
JUMLAH
TEMPAT
SEMBERANGAN
DIBAKAR
SWASTA HITAM ( KG ) KANTONG KANTONG PEMBUANGAN INCENERATOR DENGAN CARA
IDAK (Kg) COKLAT ( Kg ) TEMPAT/DIBAKAR
KUNIMG (Kg) ( SAFETY BOX UNGGU ( Kg) AKHIR (TPA) MENUAL
(OBAT) ED Kg
Kg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Padang Tiji 64 3 360 300 6 kg 1kg 0 0 Ya Tidak Tidak Ya

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
 29

30

31

32

33

34

35

36

37

JUMLAH 0 3 360 300 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui: Sigli, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

MMM MURNI.S.ST Nazariyah, Amkl

NIP. 19740101 200509 2001

 LAPORAN PEMILAHAN SAMPAH MEDIS

Instansi : Puskesmas Padang Tiji

Tahun :2018
15

Berat Limbah Berat Limbah Berat Limbah

dalam Tong dalam Tong Berat Limbah Berat Limbah dalam kontong Berat Limbah
NO PUSKESMAS Sampah hitam sampah kuming dalam Tong sampah yang di hasilkan unggu bila RSU ( gr tiap harinya
coklat ( gr ) ( gr ) ( kgs )
( gr ) ( gr ) )

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Padang Tiji 36,000 6,000 0 42,000 0 4,666
2
3
4
5
6
10 BLANG KUATA 39,650 4,061 0 43,711 0 43,711
JUMLAH 75,650 10,061 0 85,711 0 85,711

Mengetahui: Sigli, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

Murni.S.ST Nazariah, Amkl

Nip. 19740101 200509 2001 0
 REKAPITULASI HASIL PENGUJIASN KUALITAS AIR MINUM
PARAMETER KIMIA DINAS KESEHATAN KAUPATEN PIDIE
TAHUN 2014
Propinsi : Nanggraoe Aceh Darussalam
Kabupaten : Pidie
Puskesmas :
Tahun : 2014 16

Jenis Parameter KIMIA yang diperiksa

Lokasi Jumlah Alumanium Besi Kesadahan Khorida Mangan ph Seng Sulfat Tembanga Sisa Khor Amonia
NO Nama Desa JML Sampel
Sampel Pelanggan
diperiksa JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML
% MS % MS % MS % MS % MS % MS % MS % MS % MS % MS % MS
MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Geumpang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Manee
3 Glp. Tiga.
4 Teupin Raya
5 Glp. Baro.
6 Mutiara.
7 Ujong Rimba.
8 Mutiara Barat.
9 Tiro.
10 Tangse
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
10

Mengetahui: Sigli, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

Murni.S.ST ....................................................

Nip. 19740101 200509 2001

0
 REKAPITULASI HASIL PENGUJIASN KUALITAS AIR MINUM
PARAMETER FISIK DINAS KESEHATAN KAUPATEN PIDIE
TAHUN 2014
Propinsi : Aceh
Kabupaten : Pidie
Puskesmas :
Tahun : 2014 17

KUALITAS FISIK AIR

Kode Jumlah Total Zat
NO Nama Desa Lokasi Sampel Sampel Pengguna JML Sampel BAU WARNA Kekeruhan Rasa Suhu
Terlarut /TDS
diperiksa
JML MS % MS JML MS % MS JML MS % MS JML MS % MS JML MS % MS JML MS % MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Geumpang 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

JUMLAH 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0

Mengetahui: Sigli, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

Murni.S.ST .................................................

Nip. 19740101 200509 2001 0

 LAPORAN HASIL PENGUJIASN KUALITAS AIR MINUM
PARAMETER MIKROBIOLOGI DINAS KESEHATAN KAUPATEN PIDIE
TAHUN 2014
PROVINSI : ACEH
KABUPATEN : PIDIE
TAHUN : 2014
PUSKESMAS : 18

INDIKATOR
NO Nama Penyelenggara Air Minum Lokasi Sampel Kode Jumlah E. COLI Total Bakteri Koliform
Sampel Pengguna JML Sampel
diperiksa
Memenuhi Syarat % Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat % Memenuhi Syarat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PDAM TIRTA GEUMPANG LUTUENG 46 7 0 0.00 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

JUMLAH 0 46 7 43 614.29 0 0

Ket MERAH
Tidak ambil Sampel

Mengetahui: Sigli, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

Murni.S.ST .................................................

Nip. 19740101 200509 2001 0

 HASIL UJI PETIK KUALITAS AIR DAN REKAP SAMPEL DENGAN METODE H2S
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014
PROVINSI : ACEH
KABUPATEN : PIDIE
TAHUN : 2014
PUSKESMAS :
19
PARAMETER YANG DIUJI

MIKROBIOLOGI FISIK KIMIA

NO JENIS SARANA
JML TIDAK JML TDK TIDAK JML
MS % MS TDK BAU TDS MS % MS KLORIDA PH MS TIDAK MS % MS
SAMPEL MS SAMPEL WARNA MS SAMPEL

1 PDAM / PERPIPAAN #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 139 0 #DIV/0!

2 DEPOT AIR MINUM ISI ULANG #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

3 AIR SUMUR GALI #DIV/0! 110 35 35 21 91 19 82.73 190 47 92 139 51 73.16

4 AIR YANG SUDAH DIMASAK #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 #DIV/0! 110 35 35 21 91 19 82.73 190 47 92 278 51 146.32

Mengetahui: Sigli, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

Murni.S.ST ...............................................
Nip. 19740101 200509 2001 0
 REKAPITULASI DATA DASAR KEEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU ) YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Laporan Semester :
20

TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)

JUMLAH JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT

SARANA SEKOLAH SARYANKES HOTEL SEKOLAH SARYANKES HOTEL
NO. NAMA DESA

NON BINTANG

NON BINTANG
PUSKESMAS

PUSKESMAS
BINTANG

BINTANG
SMP/MTs

SMP/MTs
SLTA/MA

SLTA/MA

PUSTU
PUSTU
SD/MI

SD/MI
% % % % % % %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Geumpang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Manee
3 Glp. Tiga.
4 Teupin Raya
5 Glp. Baro.
6 Mutiara.
7 Ujong Rimba.
8 Mutiara Barat.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui: Sigli, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

Murni.S.ST ................................................

Nip. 19740101 200509 2001

0
 LAPORAN BULANAN Formulir: LB.1
REGISTER DATA HASIL PEMERIKSAAN/PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM, KESEHATAN LINGKUNGAN
KOMPONEN : JUMLAH TTU YANG ADA , DAN TEMPAT PENGELAHAN MINUMAN, YANG DIBINA DAN TTU MEMENUHI SYARAT HASIL PEMBINAAN
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014
PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :
PUSKESMAS : LAPORAN TRIWULAN
21
JUMLAH TEMPAT-TEMPAT UMUM DAN TEMPANG PENGELAHAN MINUMAN
YANG ADA DIBINA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA SARANA SARANA

PENDIDIKAN HOTEL HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
KESEHATAN PENDIDIKAN KESEHATAN
JUMLAH TTU
NO Nama Desa
NON
SD SLTP SLTA PUSKESMAS RSU BINTANG
BINTANG

NON BINTANG

NON BINTANG
JUMLAH TTU

JUMLAH TTU
PUSKESMAS

PUSKESMAS
BINTANG

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SLTP

SLTP
SLTA

SLTA

RSU
SD

SD
RS
% % % % % % % %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 preett 27 7 2 1 0 0 0 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 ### 0 0.00
2 Prett]
3 Prett]
4 proooo
5 Prett]
6 Prett]
7 Prett]
8 Prett]
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15
16
17
18
19
20
10 0 0 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0! 0 ### 0 0.00
JUMLAH 27 8 2 2 0 0 0 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 ### 0 0.00

Mengetahui: Sigli, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

Murni.S.ST ...................................................
Nip. 19740101 200509 2001 0
Ket.
Kolom 3 s/d 10 = jelas Kolom 18 = Jumlah kolom ( 11 + 12 + 13 + 14 + 15 + 16 + 17 ) Kolom 33 = Jumlah kolom ( 19 + 21 + 23 + 25 + 27 + 29 + 31 )

Kolom 19 Kolom 25 Kolom 23 Kolom 30

Kolom 20 = _____ x 100% Kolom 26 = _____ x 100% Kolom 24 = _____ x 100% Kolom 32 =______ x 100 %
 Kolom 3 Kolom 6 Kolom 5 Kolom 9

Kolom 21 Kolom 27 Kolom 29 Kolom 33

Kolom 22 = _____ x 100% Kolom 28 = _____ x 100% Kolom 30 = _____ x 100% Kolom 34 = _______ x 100 %
Kolom 4 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 10
 DAFTAR RUMAH SAKIT YANG MELAKUKAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2014

PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :
PUSKESMAS :
LAPORAN SEMESTER :
22
MEMILIKI UNIT HASIL KERJASAMA DILAKUKAN
MEMILIKI SARANA APAKAH ALAT BERFUNGSI DENGAN
PENGELOHAN LIMBAH BAIK
DENGAN TUPOPSI PEMERIKSAAN DENGAN PIHAK PEMBINAAN OLEH
PENGELOLA LIMBAH RESEDU / EFIJEN KETIGA DINAS KESEHATAN
NAMA RUMAH SAKIT
NO KETERANGAN
DAN PUSKESMAS
IPAL ICENERATOR IPAL ICENERATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Geumpang 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

JUMLAH 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK 0 TIDAK

 Mengetahui: Sigli, 11 April 2018
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Laporan

Murni.S.ST ..................................................

Nip. 19740101 200509 2001

0