Sepsis Pada Bayi Baru Lahir Masalah Dan Penatalaksanaanya Libre PDF
Sepsis Pada Bayi Baru Lahir Masalah Dan Penatalaksanaanya Libre PDF
baru. Perbaikan angka kemat ian ini t idak disert ai dengan adanya perubahan
4
insidens dalam wakt u yang sama.
Ü Diagnosis yang sulit dit egakkan karena gej ala dan t anda sepsis klasik
j arang dit emukan pada neonat us.
Ü Biakan darah, yang merupakan baku emas dalam diagnosis, baru
memberikan hasil set elah 3-5 hari. Demikian pula pemeriksaan
penunj ang sepert i C react ive prot ein, rasio I/ T dll, t idak spesifik dan
sulit dipakai sebagai pegangan dalam diagnosis past i pasien sepsis.
Ü Sist em imun t idak berfungsi baik karena masih belum berkembang
Ü Kuman penyebab infeksi t idak sama sat u dengan lainnya, baik ant ar
klinik, ant ar wakt u at aupun ant ar Negara.
Ü Sering t erj adi dilema dalam penat alaksanaan pasien. Ket erlambat an
pengobat an akan meningkat kan mort alit as, sedangkan gambaran klinik
yang t idak khas sering menimbulkan over diagnosis dan over t reat ment
yang dapat merugikan penderit a.
penderit a t erj adi dalam 24 j am pert ama, 5% pada 24-48 j am, sedang sisanya
2.4
t erj adi set elah hari ke 2 sampai ke 6. Kuman penyebab infeksi biasanya
berasal dari ibu yang menimbulkan infeksi bayi saat kehamilan, persalinan at au
saat kelahiran. Proses infeksi ini t erj adi t ranspasent al at au dapat pula t erj adi
infeksi oleh kuman j alan lahir (vagina dan cervix ibu).
Di Negara maj u kuman yang t ersering dit emukan pada infeksi awit an dini
adalah kelompok kuman B St rept ococcus (GBS), Escherichia coli, Haemophilus
3
inf luenzae, dan List eria monocyt ogenes. Di FKUI/ RSCM selama t ahun 2002
kuman yang dit emukan pada awit an dini bert urut -t urut adalah Ent erobact er
(8)
sp., Acinet obact er sp dan Coli sp.
Berlainan dengan kelompok awit an dini, pada penderit a awit an lambat
pola kuman yang dit emukan biasanya t erdiri dari kuman nosokomial. Infeksi
t erj adi set elah hari ke 7 dan kuman penyebab infeksi biasanya berasal dari
lingkungan di sekit arnya. Proses infeksi pasien semacam ini disebut j uga infeksi
dengan t ransmisi horizont al. Kuman yang sering dit emukan pada penderit a
semacam ini t ermasuk St aphylococcus aureus, E coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Ent erobact er, Candida, GBS, Serrat ia, Acinet obact er, dan kuman anerob.
Dalam penelit ian di RSCM/ FKUI pada awit an lambat t ersebut bert urut -t urut
8
dit emukan kuman Ent erobact er sp, Klebsiella sp dan Acint obact er sp.
Sebagaimana halnya di Indonesia/ RSCM, hampir sebagian besar kuman
penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negat if berupa kuman
8,9
ent erik sepert i Ent erobact er sp, Klebsiella sp dan Coli sp. Sedangkan di
Amerika Ut ara dan Eropa Barat 40% penderit a t erut ama disebabkan oleh
St rept okokus grup B. Selanj ut nya kuman lain sepert i Coli sp, List eria Sp dan
4
Ent erovirus dit emukan dalam j umlah yang lebih sedikit .
Walaupun penyebab perbedaan ini belum diket ahui secara past i, t et api
beberapa hipot esa yang sering dikemukakan adalah karena :
Di samping adanya perbedaan ant ar negara, pola kuman j uga selalu berubah
3,10
dari wakt u ke wakt u. Pada Tabel 1 t erlihat perubahan pola kuman
t ersebut . Di RSCM dalam 30 t ahun t erakhir ini t elah t erlihat t iga kali perubahan
pola kuman yang ada.
Tabel 1 : Perbedaan pola kuman dari waktu ke waktu (Sumber : Perinatolog Dari rahim ibu
menuju sehat sepanjang hayat, 28 Jan 2004 10)
Perubahan pola kuman ini mempunyai art i yang pent ing dalam penat alaksanaan
penderit a sepsis neonat us. Selain pemilihan ant ibiot ika yang dipergunakan,
perubahan kuman semacam ini akan berpengaruh t erhadap prognosa sert a
komplikasi j angka panj ang yang mungkin diderit a neonat us. Penderit a sepsis
yang disebabkan kuman St rept okokus Grup B t ernyat a mempunyai angka
kemat ian yang lebih rendah dibandingkan penderit a yang disebabkan kuman
11,12
Gram Negat if.
Melihat kenyat aan-kenyat aan di at as dalam kait annya dengan perbedaan
j enis kuman, t at a laksana sepsis neonat al memerlukan pert imbangan2 ant ara
lain :
> Pemilihan ant ibiot ika empirik dalam t at a laksana sepsis harus
memperhat ikan pola j enis kuman penyebab yang paling sering dit emukan
di masing2 klinik.
> Jenis kuman penyebab perlu dievaluasi secara berkala
> Upaya diagnosis dini j enis kuman penyebab akan berpengaruh t erhadap
t at a laksana dan prognosis pasien.
kuman vagina, risiko infeksi j uga meningkat apabila t erj adi infeksi ibu selama
persalinan dan kelahiran. Dikemukakan bila suhu ibu > 37,80C, kemungkinan 10
– 38%bayi akan berisiko menderit a sepsis neonat al.
Set elah kelahiran, infeksi biasanya berasal dari kuman yang berada dari
lingkungan di sekit arnya dan invasi bakt eri masuk ke dalam t ubuh melalui udara
pernafasan, saluaran cerna at au melalui kulit yang t erinfeksi.
Dalam 5-10 t ahun t erakhir ini t elah diaj ukan pula konsep baru dalam
bidang infeksi yang dikenal dengan "syst emic inf lammat ory response syndrome"
(SIRS). Ist ilah ini dipakai pada pasien yang memperlihat kan gambaran klinik
infeksi dengan respons sist emik sepert i t akhikardia, t akhipnea, hipert ermia
at au hipot ermia. Pada st adium lebih lanj ut cascade inflamasi ini menimbulkan
perubahan fungsi berbagai organ t ubuh yang disebut Mult i Organ Dysf unt ion
Syndrome (MODS). Konsep ini menggambarkan pat ofisologi baru dalam cascade
13
inflamasi yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya.
Walaupun pada mulanya konsep ini lebih banyak dit elit i pada pasien
dewasa, t et api pat ofisiologi mengenai SIRS dan MODS ini mulai di bahas pula
14,15,16,17
dalam bidang pediat ri dan neonat us.
Pada pasien SIRS dit emukan pula perubahan fisiologik sist em imun, baik
humoral maupun seluler, yang berupaya unt uk mengimbangi at au melakukan
reaksi eliminasi mikroba melalui pembent ukan berbagai komplemen dan
ant ibodi.
Salah sat u proses yang t erj adi dalam respons imun t ubuh t ersebut adalah
18
t erbent uknya sit okin. Sit okin yang t erbent uk dalam proses infeksi ini
berfungsi sebagai regulat or reaksi t ubuh t erhadap infeksi, inflammasi at au
t rauma. Sebagian sit okin (Pro inf lammat ory cyt okine sepert i IL-1, IL-2 dan TNF-
a) dapat memperburuk keadaan penyakit t et api sebagian lainnya (ant i-
inf lammat ory cyt okine sepert i IL-4 dan, IL-10) bert indak meredam infeksi dan
mempert ahankan homeost asis organ vit al t ubuh. Produksi sit okin proinflamasi
sepert i int erleukin (IL)-1 dan t umor necrosis fact or (TNF) akan menimbulkan
demam, proses inflamasi, dest ruksi j aringan dan pembent ukan yang
berlebihan, akan menimbulkan syok sept ik, disfungsi mult i organ dan
19
kemat ian.
Pada infeksi sist emik neonat us proses pembent ukan sit okin ini j uga
t erlihat . 17 Kadar sit okin proinflamasi (IL-2, IL-6, IFN-g, TNF-a) dan ant i
inflamasi (IL-4, IL-10) meningkat pada neonat us dan peningkat an t ersebut lebih
t inggi pada bayi dengan infeksi sist emik dibandingkan dengan t anpa infeksi.
Perubahan keseimbangan homeost asis akan t erj adi apabila t erdapat
dominasi salah sat u sit okin proinflamasi at au ant iinflamasi. Dominasi dari
sit okin proinflamasi akan menimbulkan renj at an dan disfungsi organ, sebaliknya
bila sit okin ant iinflamasi berlebihan akan t erj adi supresi t erhadap sist em imun.
Berbagai penelit ian eksperiment al maupun st udi klinis banyak dilakukan
dalam mempelaj ari cascade inflamasi ini. Dalam suat u st udi eksperiment al
pada hewan coba, penyunt ikan TNF-a dan IL-1 memperlihat kan perubahan
fisiologis yang sej alan dengan cascade inflamasi. Selanj ut nya apabila dilakukan
rint angan akt ifit as IL –1 dengan resept or ant agonis IL-1 (IL-1ra) t ernyat a hal ini
7,20,21
melindungi binat ang dari kemat ian akibat bakt eremia dan endot oksemia.
Hasil ini menunj ang hipot esis yang mengemukakan bahwa pengurangan
t ingkat sirkulasi TNF-a dan IL-1 dalam sirkulasi akan memperlemah
perkembangan cascade sepsis dan memungkinkan dipergunakannya t erapi ant i
sit okin dalam menurunkan angka kemat ian karena syok sept ik pada pasien
sepsis.
Pembent ukan sit okin j uga mempunyai art i pent ing dalam menent ukan
diagnosis dini proses sepsis neonat al. Kust er dkk. melaporkan bahwa sit okin
yang beredar dalam sirkulasi pasien sepsis dapat didet eksi 2 hari sebelum
6
gej ala klinis sepsis muncul. Konsep baru mengenai cascade inf lamasi sepert i
dij elaskan di at as ini mempunyai art i yang pent ing dalam manaj emen pasien,
sehingga komplikasi j angka panj ang yang mengganggu t umbuh kembang bayi
dapat dihindarkan.
Ket iga fakt or ini akan saling menunj ang karena salah sat u fakt or saj a sulit
dipakai sebagai pegangan dalam menegakkan diagnosis.
Fakt or-fakt or risiko ini walaupun t idak selalu berakhir dengan infeksi,
harus t et ap mendapat kan perhat ian khusus. Bila t erdapat fakt or risiko mayor
dan 2 fakt or risiko minor maka diagnosis sepsis harus dilakukan secara proakt if
dengan memperhat ikan gej ala klinis sert a dilakukan pemeriksaan penunj ang
sesegera mungkin . Perhat ian khusus ini akan meningkat kan ident ifikasi dini
dan t at a laksana yang lebih efisien sehingga mort alit as dan morbidit as pasien
sepsis neonat al diharapkan dapat diperbaiki.
Pada awit an lambat fakt or risiko infeksi sangat t ergant ung kepada
lingkungan t empat perawat an bayi. Beberapa fakt or t ersebut ant ara lain ialah
adanya infeksi silang dan infeksi nosokomial, pelayanan a/ ant isepsis yang t idak
opt imal sert a pet ugas/ sarana/ pra sarana yang t idak memadai.
Frekuensi
Gejala klinis Aminullah , Shattuck, Pong A,
1993 1992 2003
Gangguan minum 100% 35% 48%
Letargi/tampak sakit berat 100%
Gangguan nafas/dispnea 59% 27% 33%
Ikterus/hiperbilirubinemia 55%
Jittery/Iritabel 16% 62% 60%
Kejang 48% 19% 42%
Gangguan serebral(spastis,paresis) 23%
Hipertermia/hipotermia 34% 46% 60%
Serangan apnea 20% 15% 31%
Gangguan gastrointestinal 14% 12% 20%
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunj ang mempunyai art i pent ing dalam upaya
memberikan konfirmasi diagnosis infeksi pada neonat us. Beberapa pemeriksaan
yang saat ini dianj urkan unt uk segera dilakukan pada pasien sepsis neonat al
ant ara lain ialah :
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan ini dikenal dengan ist ilah Sept ic work up. Dalam t indakan
t ersebut dilakukan ant ara lain pemeriksaan biakan darah. Sampai saat ini hasil
biakan darah merupakan baku emas dalam menent ukan diagnosis sepsis.
Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diket ahui
25
dalam wakt u minimal 3-5 hari. Selain it u hasil j uga dipengaruhi oleh
kemungkinan pemberian ant ibiot ika sebelumnya at au adanya kemungkinan
kont aminasi kuman nosokomial. Hasil kult ur perlu dipert imbangkan secara hat i-
hat i apalagi bila dit emukan kuman yang berlainan dari j enis kuman yang biasa
dit emukan di masing-masing klinik.
Pemeriksaan lain dalam sept ic-work up adalah pemeriksaan komponen-
komponen darah. Pada sepsis neonat al t rombosit openia dapat dit emukan pada
10-60%pasien. Jumlah t rombosit biasanya kurang dari 100.000 dan t erj adi pada
1-3 minggu set elah diagnosis sepsis dit egakkan.
Sel darah put ih dianggap lebih sensit if dalam menunj ang diagnosis
ket imbang hit ung t rombosit . Enam puluh persen pasien sepsis biasanya disert ai
perubahan hit ung sel. Gambaran sel darah put ih pasien t idak spesifik. Pasien
dapat memperlihat kan gambaran leukopeni at aupun leukosit osis (Nilai normal
leukosit neonat us 5000/ uL - 25.000/ uL).
Selain hit ung leukosit , rasio ant ara neut rofil immat ure dan neut rofil
t ot al (rasio I/ T) sering dipakai sebagai penunj ang diagnosis sepsis neonat al.
Sensit ifit as rasio I/ T ini 60-90% sehingga diagnosis sepsis , perlu disert ai
26
kombinasi dengan gambaran klinik dan pemeriksaan penunj ang lain.
kuman t ert ent u ant ara lain N. meningit idis dan S pneumoniae. Selain manfaat
unt uk det eksi dini, Polymerase Chain React ion (PCR) mempunyai kemampuan
5
pula unt uk menent ukan prognosis pasien sepsis neonat al.
Selanj ut nya dikemukan bahwa st udi PCR secara kuant it at if pada kuman
dibukt ikan mempunyai kait an yang erat dengan berat nya penyakit . Apabila
st udi dan sosialisasi pemeriksaan semacam ini t elah berkembang dan
t erj angkau diharapkan cara pemeriksaan ini dapat pula bermanfaat unt uk
penat alaksanaan dini dan sekaligus memperbaiki prognosis pasien.
Konsep baru dalam bidang infeksi yang berkait an dengan perubahan
fisiologik sist em imun memberikan peluang pula dalam menunj ang diagnosis
sepsis neonat al. Pembent ukan sit okin proinf lamasi (IL-2, IL-6, IFN-g, TNF-a) dan
ant i inflamasi (IL-4, IL-10) yang t erlihat pada proses sepsis neonat us
mempunyai art i pent ing karena mampu menunj ang diagnosis infeksi secara
dini.. Kust er dkk. melaporkan bahwa sit okin yang beredar dalam sirkulasi
6
pasien sepsis dapat didet eksi 2 hari sebelum gej ala klinis sepsis muncul.
Transfusi t ukar
Secara t eorit is, t ransfusi t ukar dengan menggunakan whole blood segar
32,33
pada sepsis neonat orum bert uj uan :
Sist em granulopet ik pada bayi baru lahir, khususnya bayi kurang bulan,
masih belum berkembang baik. Neut ropenia sering dit emukan pada pasien
sepsis neonat al dan keadaan ini t erut ama t erj adi karena defisiensi G-CSF dan
37
GM-CSF. Pemberian G-CSF secara langsung akan memperbanyak neut rofil
dalam sirkulasi karena produksi dan pelepasan neut rofil dari sumsum t ulang
38
meningkat . Berbagai st udi t elah membukt ikan bahwa pemberian G-CSF
walaupun dapat menigkat kan j umlah hit ung neut rofil t et api t idak
38,39
memperlihat kan perbaikan dalam angka kemat ian pasien. Karena it u
pemberian rut in G-CSF sampai saat ini t idak dianj urkan, t et api beberapa klinik
menggunakannya dengan dosis 10 ug/ kg/ hari pada pasien dengan neut ropenia
30
yang t idak memperlihat kan perbaikan dengan pemberian IVIG.
yang dianut sebelumnya. 13 Pada pasien SIRS dit emukan perubahan fisiologik
sist em imun, baik humoral maupun seluler, yang berupaya unt uk mengimbangi
at au melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui pembent ukan berbagai
komplemen dan ant ibodi. Pelaporan ini mempunyai art i yang pent ing dalam
manaj emen pasien. Pada bayi dengan risiko dimungkinkan merencanakan
penat alaksanaan sepsis secara lebih efisien dan efekt if sehingga komplikasi
j angka panj ang yang mengganggu t umbuh kembang bayi dapat dihindarkan.
Berbagai penelit ian eksperiment al maupun st udi klinis banyak dilakukan unt uk
menghambat cascade inflamasi ini. Salah sat u cara adalah dengan menurunkan
akt ivit as biologis dari IL-1 dan TNF-a. Dalam suat u st udi eksperiment al pada
hewan coba, penyunt ikan TNF-a dan IL-1 memperlihat kan perubahan fisiologis
yang sej alan dengan cascade inflamasi. Selanj ut nya apabila dilakukan rint angan
akt ifit as IL –1 dengan resept or ant agonis IL-1 (IL-1ra) t ernyat a dapat melindungi
binat ang dari kemat ian akibat bakt eremia dan endot oksemia40,41,42 Hasil ini
memperkuat hipot esis yang mengemukakan bahwa pengurangan t ingkat
sirkulasi TNF-a dan IL-1 dalam sirkulasi akan memperlemah perkembangan
secara dini cascade sepsis dan memeperkuat pula kemungkinan penggunaan
t erapi ant i sit okin dalam menurunkan angka kemat ian karena syok sepst ik pada
pasien sepsis. St udi klinis pemberian t erapi IL-1ra dan ant i TNF-a pada
penderit a sepsis baru merupakan penelit ian pendahuluan. Apabila st udi klinik
ini dapat dilakukan pada pasien dengan hasil sepert i pada penelit ian
eksperiment al, diharapkan t at a laksana pasien akan menj adi lebih opt imal.
Kepustakaan :
1. Child Healt h Research Proj ect Special Report : Reducing Perinat al and Neonat al
mort alit y, Report of a meet ing, Balt imore, Maryland, 1999; 3(1):6-12.
2. Gerdes JS ; Diagnosis and management of bact erial infect ions in t he neonat ae. Pediat
Clin N Am 2004, 51: 939-959
3. Shat t uck KE, Chonmait ree T : The changing spect rum of neonat al meningit is over a
fift een-year period. Clin Pediat r 1992, 31:130-136.
4. Bellig LL, Ohning BL : Neonat al sepsis. Home page eMedicine
ht t p:/ / www.emedicine.com/ ped/ t opic2630.ht m.
5. Moodi N, Carr R : Promising st rat agems for reducing t he burden of neonat al sepsis. Arch
Dis Child Fet al Neonat al Ed 2000; 83:F150-F153.
6. Kust er H, Weiss M, Willeit ner AE, et al. Int erleukin-1 recept or ant agonist and
int erleukin-6 for early diagnosis of neonat al sepsis 2 days before clinical manifest at ion.
Lancet . 1998;352:1271-1277.
7. Fisher CJ, Agost i JM, Opal SM, et al. Treat ment of sept ic shock wit h t he t umour
necrosis fact or: Fc fusion prot ein. N Engl J Med 1996; 334:1697–702.
8. Aminullah A, Rohsiswat mo R, Amir I, Sit umeang E, Suradi R,: Et iology of Early and Lat e
Sepsis in Dr. Cipt o Mangunkusumo Hospit al (Preliminary Report ). Abst ract 12t h Nat ional
Congress of Child Healt h and 11t h Asean Pediat ric Federet ion Conference, Bali, 2002; p.
125.
9. Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, Paul VK : Sepsis in t he newborn. Indian J Pediat r
2001; 68:1143-7. Abst ract .
10. Asril Aminullah : Perinat ologi – Dari rahim ibu menuj u sehat sepanj ang hayat ; Pidat o
pengukuhan Guru Besar Tet ap FKUI, 28 Januari 2004.
11. Unhanand M, Must afa MM, McCracken GH Jr, Nelson JD : Gram negat ive ent eric
bacillary meningit is : a t went y-one-year experience. J Pediat r 1993; 122(1):15-21. 92.
12. Heat h P T, Nik Yusoff N K, Baker C J: Neonat al meningit is. Arch Dis Child Fet al
Neonat al Ed 2003;88:F173–F178.
13. Bone RC. Immunologic dissonance: a cont inuing evolut ion in our underst anding of t he
syst emic inflammat ory response syndrome and t he mult iple organ dysfunct ion
syndrome. Ann Int ern Med1996;125:690–1.
14. Proulx F, Fayon M, Farrel C, et al: Epidemiology of sepsis and mult iple organ
dysfunct ion syndrome in children. Chest 1996; 109: 1033-1037.
15. Kempley ST, Murdoch E. Splanchnic haemodynamicdist urbances in perinat al sepsis.
Arch Dis Child Fet al Neonat al Ed 2000; 83:F139-F142.
16. Tant aleán JA, León RJ, Sant os AA, Sánchez E. Mult iple Organ Dysfunct ion Syndrome
in Children. Pedat r Crit Care Med 4(2), 2003.
17. Ng P C, Li K, Wong R P O et al, Proinflammat ory and ant i-inflammat ory cyt okine
responses in pret erm infant s wit h syst emic infect ions Arch Dis Child Fet al Neonat al Ed
2003;88:F209–F213.
18. Pinsky MR, Vincent JL, Deviére J, et al. Serum cyt okine levels in human sept ic shock:
relat ion t o mult iple-syst em organ failure and mort alit y. Chest 1993;103:565–75.
19. Dinarello CA. Proinflammat ory Cyt okines, Chest 2000; 118:503–508.
20. Gerard C, Bruyns C, Marchant A, et al. Int erleukin 10 reduces t he release of t umor
necrosis fact or and prevent s let halit y in experiment al endot oxemia. J Exp
Med1993;177:547–50.
21. Howard M, Muchamuel T, Andrade S, et al. Int erleukin 10 prot ect s mice from let hal
endot oxemia. J Exp Med 1993;177:1205–8.
22. Sepsis neonat al. St andard Pelayanan Medik Divisi Perinat ologi FKUI/ RSCM, 2004.
23. Pong A, Bradley JS. Bact erial meningit is and t he newborn infant . Infect Dis Clin Nort h
Am. 1999; 13:711-33.