I. IDENTITAS
Nama lengkap : Tn. OKH
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 1 November 1938
Usia : 75 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan terakhir : Pegawai di Showroom Mobil
Status perkawinan : Menikah Duda
Suku bangsa : Tionghoa
Tanggal masuk PWK : 1 Maret 2012
A. Keluhan Utama
Penglihatan buram seperti berasap
B. Keluhan tambahan
Pendengaran menurun
Opa KH juga mengaku mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan rutin
mengkonsumsi obat antihipertensi yang diberikan dokter PWK Hana. Saat
ini tekanan darah Opa KH terkontrol. Opa KH kadang-kadang mengeluh
pusing jika tekanan darah sistoliknya diatas 160. Opa mengatakan pusing
seperti senut-senut dan terasa diseluruh bagian kepala. Opa mengatakan tidak
merasakan mual dan muntah jika sedang sakit kepala. Opa mengatakan
pusing dirasakan terus-menerus dan tidak berkurang dengan perubahan
posisi. Opa juga mengatakan tidak mempunyai riwayat pusing seperti
beputar. Opa mengatakan di diagnosa hipertensi saat masuk panti dengan
tekanan darah saat itu 160/90. Saat ini tekanan darah Opa KH terkontrol
setelah minum obat. Namun, terkadang tinggi bila Opa KH sedang stress
atau kelelahan. Saat ini obat yang rutin diminum adalah Captopril 25 mg.
Opa mengatakan pernah punya penyakit kencing manis 4 tahun yang lalu
tapi Opa mengatakan ia tidak minum obat melainkan jamu-jamuan yang
lewat disekitar rumahnya. Opa mengatakan penyakit tersebut merupakan
keturunan. Opa juga mengatakan tidak mengatur makan sejak dahulu. Opa
mengatakan tidak pernah diperiksa gula darah sebelum masuk panti hana.
Saat masuk panti hana gula darah Opa dalam batas normal sehingga tidak
diberikan obat apapun.
F. Riwayat Makan
Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup dan teratur. Opa jarang membeli
makan-makanan diluar PWK Hana.
G. Riwayat BAK
Lancar, tidak nyeri, tidak berdarah, warna kuning jernih.
H. Riwayat BAB
Teratur, 2 hari sekali, konsistensi padat, tidak berdarah, tidak nyeri, warna
kecoklatan.
2. Riwayat Pendidikan
Opa KH mengenyam pendidikan sampai kelas 5 di SD Negeri 5,
kemudian Opa KH mengikuti les bahasa inggris selama 1 tahun di daerah
Jakarta Pusat. Setelah itu Opa tidak melanjutkan pendidikannya lagi.
a. Riwayat Pekerjaan
Opa mengatakan sejak lulus dari les bahasa inggris, Opa sempat
menganggur, lalu kerja sebagai sales motor di showroom motor.
Terakhir Opa mengatakan ia bekerja di showroom mobil.
b. Riwayat Perkawinan
Opa KH menikah dengan pada tahun 1983. Namun, Opa KH bercerai
pada tahun 1986, karena menurut Opa istrinya selingkuh. Sejak saat
itu Opa tidak menikah lagi. Dari pernikahannya, Opa mempunyai 1
anak laki-laki. Opa mengatakan tidak merasa tertekan setelah bercerai,
Opa mengatakan menerima apa adanya keadaan tersebut.
c. Riwayat Keluarga
Opa KH adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara (keduanya laki-laki). Saat
ini ayah dan ibu opa KH sudah meninggal, sedangkan kakak Opa
sudah tidak diketahui kabarnya. Opa mempunyai 1 anak laki-laki yang
kini sudah menikah dan tinggal di luar kota.
e. Riwayat Agama
A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.
B. TANDA VITAL
Tekanan darah : 140/80
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : abdominal-thorakal
Berat badan : 66 kg
C. STATUS INTERNUS
Kepala : Mesocephal, tidak teraba benjolan, rambut hitam keputihan
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan
kulit kepala.
Mata
OD OS
Palpebra Edema - Edema -
Xantelasma - Xantelasma -
Konjungtiva Anemis – Anemis –
Hiperaemis – Hiperaemis –
Sclera Ikterik – Ikterik –
Kornea Jernih Jernih
Arcus senilis + Arcus senilis +
Reflek kornea + Reflek kornea +
Pupil Bulat, isokor, Ø 3 Bulat, isokor, Ø 3
mm, RCL +, RCTL + mm, RCL +, RCTL +
Telinga
AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Fistel preaurikuler – Fistel preaurikuler –
Fistel retroaurikuler – Fistel retroaurikuler –
Abses mastoiditis – Abses mastoiditis –
Nyeri tekan tragus – Nyeri tekan tragus –
Nyeri tarik aurikuler – Nyeri tarik aurikuler –
Liang telinga Serumen ++ Serumen -
Lapang Lapang
Hiperaemis – Hiperaemis –
Sekret – Sekret –
Corpus alienum - Corpus alienum -
Membran Tidak terlihat, Perforasi sentral .
timpani tertutup serumen. Reflek cahaya -
Tes berbisik 1/6 0/6
Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa
tidak hiperemis, sekret -/-
Mulut : bentuk normal, terdapat karies gigi dan missing dentis,
perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring
Thorax
Pulmo
- Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama
kuat.
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
- Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
Kesan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronkhi
dan wheezing
Jantung
- lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.
- Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba.
- Perkusi :
Batas atas di ICS II linea midsternal sinistra
Batas kanan di ICS IV linea sternal dextra
Batas kiri di ICS V linea midclaviculasinistra
- Auskultasi : bunyi jantung I-II ireguler, murmur (-), gallop (-).
Kesan : tidak ada kelainan
Abdomen
- Inspeksi : tampak datar, tidak tampak gambaran vena dan usus
- Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar.
- Perkusi : timpani, nyeri ketok ginjal (-)
- Auskultasi : bising usus normal, 15x/menit
- Ascites : tes undulasi (-), shifting dullness (-)
Kesan : tidak ada kelainan
Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik
D. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : compos mentis
2. Rangsangan meningeal :(-)
3. Peningkatan TIK :(-)
4. Nn. Cranialis
5. Motorik
Kekuatan
Kanan Kiri
Superior 5555 5555
Inferior 5555 5555
Tonus : normotonus
Trofi : eutrofi
6. Sensorik
Tajam : (+) sama kuat
Halus : (+) sama kuat
7. Sistem otonom : baik
8. Fungsi cerebellum&koordinasi : baik
9. Fungsi luhur : baik
10. Reflek fisiologis
Superior Inferior
Reflek bisep +/+ +/+
Reflek trisep +/+ +/+
Reflek patella +/+ +/+
Reflek Achilles +/+ +/+
11. Reflek patologis :(-)
12. Tanda regresi & dementia :(-)
Kesan status neurologis : Dalam batas normal
E. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 75 tahun, berperawakan sedang, tinggi
badan sedang, sedikit membungkuk, tidak memakai kacamata, cara
berpakaian cukup rapi dan bersih.
b. Pembicaraan
Opa KH berbicara dengan suara yang cukup jelas menggunakan
bahasa Indonesia. Perkataan dan kalimat jelas. Walaupun sedikit
lambat akibat pendengarannya terganggu.
4. Pikiran
a. Arus Pikir
1.) Produktivitas : cukup
2.) Kontinuitas Pikiran : baik
3.) Hendaya Bahasa : tidak ada
b. Bentuk Pikir
1.) Asosiasi Longgar : tidak ada
2.) Ambivalensi : tidak ada
3.) Flights of Ideas : tidak ada
4.) Inkoherensi : tidak ada
5.) Verbigrasi : tidak ada
5. Pengendalian Impuls
Opa KH duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat
wawancara.
6. Fungsi Intelektual
a. Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
b. Orientasi
1.) Waktu : baik, Opa KH mengetahui waktu (tanggal, bulan, tahun,
jam) saat wawancara.
2.) Tempat : baik, Opa KH mengetahui tempat dimana dirinya
sekarang.
3.) Orang : baik, Opa KH mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya, dan nama – nama teman di STW.
c. Atensi : pemusatan, pengalihan, dan mempertahankan perhatian baik.
d. Memori
1.) Jangka Panjang : baik, Opa KH ingat masa mudanya.
2.) Jangka Sedang : baik, Opa KH ingat kapan masuk ke STW.
3.) Jangka Pendek : baik, Opa KH ingat menu sarapan siangnya.
apa?
2. Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ), ( rumah 5 4
sakit ), ( lantai/ kamar ) ?
3. REGISTRASI 3 3
Sebutkan 3 buah nama benda ( meja, bangku, lantai ) tiap
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda
tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan
4. ATENSI DAN KALKULASI 5 5
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja
kata “ WAHYU “ ( Nilai diberikan pada huruf yang benar
sebelum kesalahan misalnya = 2 )
6. BAHASA 2 2
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan
( pensil, buku )
7. Pasien disuruh mengulang kata-kata: “namun”,”tanpa”,”bila”. 1 1
JUMLAH 30 27
Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24: dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
Kesimpulan : Skor MMSE 27 sehingga Opa KH tidak ada gangguan kognitif.
Instruksi
Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-
angkanya, lalu Oma M diminta menggambarkan jarum jam yang
menunjukkan pukul sembilan lewat lima menit.
Total score : 1
Penilaian GDS versi Indonesia
- Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
- Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat
skor1
- Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1
dan
bila TIDAK mendapat skor 0
- Skor <5 : tidak depresi
- Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
- Skor >10 : depresi
Kesimpulan : Total Skor GDS 1. Dari hasil di atas maka Opa
KH tidak depresi
Penilaian
- Jawaban seperti “setiap saat” atau “sering” mengindikasikan
kecurigaan adanya depresi (kecuali untuk pertanyaaan B dan D)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Range
Hematologi Lengkap
Jumlah Leukosit 7,3 5 – 10
Jumlah Eritrosit 4,7 4,6 – 6,2
Hemoglobin 14 13 – 16
Jumlah Hematokrit 41 40 – 48 %
Jumlah Trombosit 273 150 – 400
Laju Endap Darah 15 < 10
Hitung Jenis
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 0 1–3%
Batang 1 2–6%
Segment 66 50 – 70 %
Limfosit 27 20 – 40 %
Monosit 6 2–8%
Glukosa
Glukosa Puasa 72 70 – 110
Glukosa 2 Jam PP 130 100 – 140
SGOT – SGPT
SGOT 13 < 32
SGPT 9 < 24
Hasil Range
Kolesterol Total 203 < 200
Kolesterol – HDL direk 56 > 35
Kolesterol – LDL 128 < 160
Trigliserida 95 50 – 150
Ginjal
Asam Urat 3,8 3–7
Ureum 29 10 – 40
Creatinine 0,8 0,5 – 1,5
Hepatitis Marker
HBsAG kuantitatif 0,01 Negatif : < 0,13
Positif : >=0,13
Urine Lengkap
Warna Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Berat Jenis 1015 1000 – 1030
pH 7 5 – 8,5
Albumin Negatif Negatif
Urobilinogen 1 0,1 – 1
Nitrit Negatif Negatif
Darah Samar Negatif Negatif
RADIOLOGI
EKG
- Sinus Rhytm
- Non Spesific T Abnormality
2PP : 136
2PP : 140
2 PP : 118
IV. RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 75 tahun, anak kedua
dari 2 bersaudara. Masuk PWK Hana sejak Maret 2012. Dengan
keluhan utama mata buram seperti berasap dan dialami dikedua mata
tetapi penglihatan buram seperti berasap lebih terasa di sebelah kiri.
Keluhan ini sudah dialami sejak 2 tahun lalu, makin lama makin
memburuk. Opa tidak merasakan mata silau, merah, nyeri, gatal,
berair, mual, muntah dan melihat pelangi. Opa pernah didiagnosa oleh
dokter menderita katarak, tetapi Opa tidak dapat memeriksakan diri ke
dokter mata karena masalah biaya. Opa juga mengatakan tidak pernah
mengalami trauma pada kedua matanya.
Opa juga mengeluh pendengarannya berkurang, tetapi Opa
lupa tepatnya sejak kapan pendengarannya menurun. Pendengaran
berkurang dirasakan di kedua telinga tetapi lebih terasa pada telinga
kiri. Opa mengatakan telinga kiri sering berdengung dan kemasukan
air. Jika kemasukan air telinga Opa jadi sakit dan perih dan akan
mereda bila cairannya dikeluarkan. Opa mengatakan cairan yang
keluar jernih dan encer. Opa mengatakan lupa kapan terakhir kali
telinganya keluar cairan. Riwayat batuk, pilek, sakit tenggorokan saat
keluar cairan disangkal. Riwayat sakit telinga dan trauma pada telinga
disangkal. Opa tidak pernah memberikan obat tetes telinga atau
memeriksakan diri ke dokter.
Opa mengaku mempunyai riwayat darah tinggi, saat ini
tekanan darah Opa terkontrol dengan obat. Opa mengeluh kadang-
kadang sakit kepala jika sistolik diatas 160. Sakit kepala dirasakan
seperti senut-senut dan merata diseluruh bagian kepala. Opa juga
mengatakan merasakan berat di bagian leher jika mengalami sakit
kepala. Opa mengatakan tidak mengalami rasa mual dan muntah jika
sedang sakit kepala. Opa juga merasakan tidak mengalami pusing
seperti berputar. Opa didiagnosa hipertensi sejak masuk panti dengan
tekanan darah 160/90. Saat ini obat yang rutin diminum Opa adalah
Captopril 25 mg.
Obat-obatan yang dikonsumsi Opa saat ini :
- Captopril 25 mg 1x1 a.c.
Bronkopneumonia 2011
Sakit kulit tahun 2011-2012
Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tidak anemis, tidak
sianosis, status gizi preobesitas.
Tanda Vital :
Tekanan darah : 140/80
Nadi : 80x
Pernafasan : abdominothoracal, RR: 20x/menit
Berat badan : 66 kg,
Tinggi badan : 167 cm
Status gizi : 24,44 (Preobesitas)
Pemeriksaan fisik :
Terdapat arcus senilis +/+, lensa keruh ODS, shadow test (+) ODS, VOD
5/60, VOS 2/60, serumen AD ++, perforasi sentral AS, Tes berbisik telinga
kanan 1/6 dan kiri 0/6 meter, terdapat karies gigi dan missing dentis.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab : Peningkatan kolesterol total
Pemeriksaan rontgen : Bronchopneumonia
Pemeriksaan EKG : sinus rhythm, non specific T abnormality
Pemeriksaan gula darah : dalam batas normal
V. PERMASALAHAN
Biologis : Mata buram seperti berasap, pendengaran
menurun
Psikologis : Tidak ada
Lingkungan : Tidak ada
Diagnosa Tambahan
Penurunan daya dengar AS e.c. susp. OMSK tenang
Penurunan daya dengar AD e.c. serumen
Hipertensi Sistolik Terisolasi terkontrol obat
Preobesitas
Terapi Farmakologis :
- Usulan : Catarlent 3 x 2 tetes ODS (CaCl2 anhidrat 0,075 gram,
Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075 gram,
Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg
Serumen AD
Terapi Farmakologi :
- Karbogliserin 10% 3x3 tetes AD
Preobesitas
Terapi Non-Farmakologi
- Diet rendah kalori, lemak dan karbohidrat
- Aktifitas fisik sekurang-kurangnya 30-60 menit setiap hari,
sekurang-kurangnya 5 kali setiap minggunya
- Mengubah gaya hidup
VII.Prognosis
Gangguan visus e.c. susp. Katarak senilis imatur ODS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
Hipertensi Sistolik Terisolasi terkontrol obat
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
Penurunan daya dengar AS e.c. susp. OMSK tenang
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
Penurunan daya dengar AD e.c. susp. serumen
Ad vitam : ad visam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Preobesitas
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam