RSIA “Bunda arif’

FORMULIR
PULANG ATAS
Jl.Jatiwinangun No.
16 Purwokerto PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir/Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Sebagai keluarga penanggung penderita (pasien) :
Nama :
Tanggal lahir/umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Nomor Rekam Medis :

Dengan ini saya menyatakan Permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan

pulang atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang :
1. Hak Saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang Tanggungjawab saya dengan keputusan tersebut
4. Tersedia alternative pelayanan dan pengobatan
Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Arif Purwokerto atau
siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Petugas, ............ , .......................

RSIA Bunda Arif Yang Membuat Pernyataan,

( ………………………………. ) (……………………………….)