The Sign In (Pre Operatif)
Hal yang harus diperhatikan :
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimal oleh perawat dan
ahli anastesi)
1. Pasien telah dikonfirmasikan :
Belum
a. Identifikasi dan gelang pasien
b. Lokasi operasi
c. Prosedur
d. Surat ijin operasi
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda
3. Mesin dan obat-obat anastesi
sudah di cek lengkap
4. Pulse oximeter sudah terpasang
dan berfungsi
5. Apakah pasien mempunyai riwayat
alergi?
Ya
6. Kesulitan bernafas/resiko aspirasi ?
dan menggunakan peralatan/bantuan?
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml
(7ml/kg BB pada anak)
8. Dua akses intravena/akses sentral
dan rencana terapi?
The Time Out (Intra Operatif)
(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat
anastesi dan operator)
1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah
memperkenalkan nama dan perannya
masing-masing?
2. Dokter bedah, dokter anastesi dan
perawat melakukan konfirmasi secara
verbal
a. Nama Pasien
b. Prosedur
c. Lokasi dimana insisi akan dibuat/posisi
3. Apakah antibiotic profikasis sudah
diberikan 60 menit sebelumnya?
4. Antisipasi Kejadian Kritis :
a. Review dokter bedah : Langkah apa yang akan …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang
…………………………………………………………………………………………………………
tidak diharapkan, lamanya operasi, antisipasi
…………………………………………………………………………………………………………
Sudah kehilangan darah
…………………………………………………………………………… Ket : N/A (Not Appliable) Tidak diindikasikan
…………………………………………………………………………..
b. Review tim anastesi : apakah ada hal khusus yang Tanggal dan Jam Verifikasi
perlu diperhatikan pada pasien
…………………………………………..………………………………..
c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah
steril, adakah yang perlu diperhatikan khusus atau
dalam masalah
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
5. Apakah foto rontgen CT-Scan
dan MRI sudah ditayangkan? Ya N/A
Tidak
The Sign Out (Post Operasi)
(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, ahli
anastesi dan operator)
1. Perawat melakukan konfirmasi Sudah Belum
secara verbal dengan tim :
a. Nama prosedur tindakan telah
tercatat
b. Instrumen, kasa, bighas dan jarum
telah dihitung dengan benar
Sudah Belum c. Spesimen telah diberi label Sudah N/A
(nama pasien dan asal jaringan)
d. Adakah masalah dengan peralatan Ya Tidak
selama operasi ?
2. Operator/dokter bedah, dokter anastesi
Sudah Belum
dan perawat melakukan review masalah
utama apa yang harus diperhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya
Sudah N/A