Anda di halaman 1dari 1

The Sign In (Pre Operatif) diberikan 60 menit sebelumnya?

Hal yang harus diperhatikan :


4. Antisipasi Kejadian Kritis :
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimal oleh perawat dan a. Review dokter bedah : Langkah apa yang akan …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
ahli anastesi) dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang
…………………………………………………………………………………………………………
tidak diharapkan, lamanya operasi, antisipasi
…………………………………………………………………………………………………………
1. Pasien telah dikonfirmasikan : Sudah kehilangan darah
…………………………………………………………………………… Ket : N/A (Not Appliable) Tidak diindikasikan
Belum …………………………………………………………………………..
a. Identifikasi dan gelang pasien b. Review tim anastesi : apakah ada hal khusus yang Tanggal dan Jam Verifikasi
b. Lokasi operasi perlu diperhatikan pada pasien
c. Prosedur …………………………………………..………………………………..
d. Surat ijin operasi c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda steril, adakah yang perlu diperhatikan khusus atau
3. Mesin dan obat-obat anastesi
dalam masalah
sudah di cek lengkap
……………………………………………………………………………
4. Pulse oximeter sudah terpasang
dan berfungsi ……………………………………………………………………………
5. Apakah pasien mempunyai riwayat 5. Apakah foto rontgen CT-Scan
dan MRI sudah ditayangkan? Ya N/A
alergi?
Ya Tidak
6. Kesulitan bernafas/resiko aspirasi ?
dan menggunakan peralatan/bantuan?
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml The Sign Out (Post Operasi)
(7ml/kg BB pada anak)
8. Dua akses intravena/akses sentral (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, ahli
dan rencana terapi? anastesi dan operator)

1. Perawat melakukan konfirmasi Sudah Belum


secara verbal dengan tim :
a. Nama prosedur tindakan telah
The Time Out (Intra Operatif)
tercatat
(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat
b. Instrumen, kasa, bighas dan jarum
anastesi dan operator) telah dihitung dengan benar
1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah Sudah Belum c. Spesimen telah diberi label Sudah N/A
memperkenalkan nama dan perannya (nama pasien dan asal jaringan)
masing-masing? d. Adakah masalah dengan peralatan Ya Tidak
2. Dokter bedah, dokter anastesi dan selama operasi ?
perawat melakukan konfirmasi secara
verbal 2. Operator/dokter bedah, dokter anastesi
Sudah Belum
a. Nama Pasien dan perawat melakukan review masalah
b. Prosedur utama apa yang harus diperhatikan untuk
c. Lokasi dimana insisi akan dibuat/posisi penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya
3. Apakah antibiotic profikasis sudah Sudah N/A