FORMULIR FOOD RECALL 24-HOURS

INFORMASI KONSUMSI
a. Makanan Rumah Sakit
Hari / Tanggal :
Jenis Diet :

Ukuran
Waktu Makan Menu Bahan Makanan Ket Kandungan Zat Gizi
URT gr

Universitas Sumatera Utara

 FORMULIR FOOD RECALL 24-HOURS

INFORMASI KONSUMSI
b. Makanan Luar RS
Hari / Tanggal :
Jenis Diet :

Ukuran
Waktu Makan Menu Bahan Makanan Ket Kandungan Zat Gizi
URT gr

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
Kuesioner
KONSUMSI DAN DAYA TERIMA PASIEN RAWAT INAP
PENYAKIT KARDIOVASKULAR TERHADAP MAKANAN YANG DISAJIKAN
RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

Oleh
Nadia Chalida Nur

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2014

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap :
No. Rekam Medik :
Pendamping Wawancara :
Jenis Kelamin :
Usia :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Status Gizi :
Aktivitas Fisik : Ambulatori / Tirah Baring (coret salah satu)
Alamat Pasien :

RIWAYAT PENYAKIT
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Lama Rawat :
Penyakit :
Komplikasi :
Lama Penyakit :
Status Perawatan Penyakit :
Tahap/Stadium Penyakit :
Jenis Trauma :
Kemampuan dan Selera Makan :
Jenis dan Konsistensi Diet :

Universitas Sumatera Utara

FORMULIR DAYA TERIMA PASIEN RAWAT INAP PENYAKIT KARDIOVASKULAR
TERHADAP MAKANAN YANG DISAJIKAN RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Hari/ Tanggal :
Jenis Diet :
Instruksi : Berilah tanda ( ) pada kolom yang menurut anda paling sesuai

Tingkat Kesukaan
Penilaian
Suka Biasa Tidak Suka
Bentuk Makanan
Variasi Menu
Kebersihan Alat

PEDOMAN WAWANCARA PERENCANAAN MAKANAN

INSTALASI GIZI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

1. Jenis diet apa saja yang disediakan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik?
2. Bagaimana siklus menu yang diterapkan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik?
3. Siapa yang bertanggung jawab dalam membuat perencanaan menu?
4. Siapa yang bertanggung jawab dalam pembelian bahan makanan?
5. Bagaimana proses pembelian bahan makanan?
6. Siapa yang bertanggung jawab dalam penerimaan bahan makanan?
7. Bagaimana jika terdapat kesalahan dalam pengiriman bahan makanan?
8. Bagaimana proses penyimpanan bahan makanan?
9. Bagaimana proses distribusi yang diterapkan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik
10. Bagaimana proses pemorsian makanan?

Universitas Sumatera Utara