PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN RAHASIA

RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini bersedia bertanggung jawab terhadap segala sesuatu yang berhubungan
dengan perawatan penderita di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku. (lampirkan identitas seperti: KTP/SIM, lainnya) :
Nama : …………………………………………………………………
Umur : ........................... Jenis Kelamin: L / P
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Nomor Telp. / HP : 1.…………………………………………………………….....
: 2.……………………………………………………………….
Selaku penanggung jawab terhadap pasien berikut :
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Nomor RM : …………………………………………………………………
Jenis pembayaran : …………………………………………………………………
Kelas Perawatan : I / II / III / ………… (…..…….….)
Jenis Pembayaran : .................................

A. TANGGUNG JAWAB PASIEN/KELUARGA (PATIENT’S RESPONSIBILITIES)

1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis yang lalu,
riwayat medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
2. Memperlakukan staf RS dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan
yang akan mengganggu pekerjaan tenaga RS.
3. Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS.
4. Tidak membawa alkohol, obat-obatan yang tidak mendapat persetujuan, senjata/benda tajam ke dalam RS.
5. Tidak membawa barang berharga dan hanya membawa barang yang dibutuhkan selama di RS.
6. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana ketentuan RS.
7. Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri bila menolak pengobatan atau saran dokter.
8. Mengikuti rencana pengobatan yang di sarankan oleh dokter termasuk instruksi para perawat dan
profesional kesehatan lain sesuai perintah dokter.

B. PELEPASAN INFORMASI (RELEASE OF INFORMATION)

1. Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnostik, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan atau lembaga pemerintah.
3. Pelepasan isi informasi di dalam rekam medis tidak dapat disampaikan tanpa seizin tertulis dari pasien,
kecuali untuk :
a. Kepentingan kesehatan pasien
b. Permintaan penegak hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan lembaga/institusi sesuai undang-undang
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien
f. Permintaan pada huruf a-e harus dilengkapi izin pimpinan
4. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada Anak/Istri/Suami/Keluarga/Teman*) saya yaitu:
- ........................................................................................................................................................................
- ........................................................................................................................................................................

C. KEINGINAN (DESIRE PRIVACY)

1. Saya mengijinkan RS memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan
menengok saya kecuali kepada:
- ..........................................................................................................................................................
- ..........................................................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu RM RI 3a Rev. 05

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

D. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI (WORTHY OF PERSONAL)

 Ada (lanjutkan mengisi formulir penitipan barang berharga)
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggungjawab atas semua kehilangan barang-
barang milik saya dan saya pribadi bertanggungjawab atas barang-barang berharga yang saya
bawa ke rumah sakit kecuali dititipkan ke RS.
 Tidak ada
E. PERNYATAAN PASIEN (STATEMENT OF PATIENT)
Saya mengerti dan memahami bahwa:
1. Saya setuju dengan segala tindakan medis psikiatri dan tindakan medis umum yang akan diambil dan
dianggap perlu oleh Rumah Sakit untuk diagnosa/perawatan penderita.
2. Saya menyadari dan setuju bahwa rumah sakit tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan
penderita diluar sepengetahuan pengawasan rumah sakit (misalnya: melarikan diri dari rumah sakit,
bunuh diri, mencederai diri dan malapetaka).
3. Saya setuju untuk segera menghubungi pihak rumah sakit dan menjenguk penderita secara teratur selama
dirawat minimal 1 minggu sekali.
4. Saya setuju untuk membawa pulang penderita bila oleh dokter dinyatakan tidak lagi memerlukan
perawatan di rumah sakit.
5. Saya akan segera memberitahu apabila pindah alamat ke pihak rumah sakit.
6. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
pengobatan setiap saat, untuk menyetujui atau menolak setiap prosedur/terapi.
7. Saya mengerti bahwa dokter dan para medis RS yang bukan karyawan tetapi staf independen/tamu yang
telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pegobatan pasien mereka.
8. Jika diperlukan, saya bersedia untuk melaksanakan dokumentasi medis visual, bersedia mematuhi
aturan RS tentang dokter yang bertanggungjawab untuk perawatan saya selama dalam perawatan di RS.
9. Saya sudah membaca/memahami hak dan kewajiban pasien di RS Jiwa Provinsi Jawa Barat, apabila
memerlukan informasi tambahan saya akan menghubungi staf RS.
10. Jika ada komplain saya bersedia mengikuti aturan tentang alur penanganan komplain pasien di RS Jiwa
Provinsi Jawa Barat.
11. Saya bersedia megikuti tata tertib peraturan yang ada di RS Jiwa Provinsi Jawa Barat.

F. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN (CONSENT FOR TREATMENT)

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberi
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis tidak terbatas pada EKG, X-ray, Tes Darah, terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun, terhadap perawatan perosedur atau pemeriksaan apapun dilakukan kepada saya.
3. Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka hal tersebut hanya akan dapat
dilakukan dengan sepengetahuan saya.
4. Pasien hanya diperbolehkan pulang seizin dokter yang merawat dan memiliki surat pulang rawat (surat
pengobatan lanjutan), bila pasien pulang tanpa seijin dokter dinyatakan pulang paksa dan diwajibkan
membuat surat penolakan di rawat.
Demikian saya telah membaca dan memahami surat persetujuan umum ini, saya bersedia memenuhi
ketentuan persetujuan tersebut diatas dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut, maka saya siap
menerima sangsi sesuai ketentuan yang berlaku di RS, berupa:
1. Teguran lisan,
2. Teguran tertulis berupa pernyataan,
3. Penarikan pengaduan apabila saya menyampaikan keluhan langsung kepada media massa/ tidak sesuai
prosedur RS Jiwa Provinsi Jawa Barat.

Bandung Barat, ………………….. 20......

Yang membuat perjanjian,
Saksi Keluarga Petugas RS Pasien/ Pengampu

( …………………………….. ) ( ……………………………… ) ( …………………………… )

NamaJelas NIP. Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu RM RI 3b Rev. 05

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

*) Coret yang tidak perlu RM RI 3c Rev. 05