SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

IZIN MENDIKNAS NO.164/D/0/2004

REKOMENDASI BPPSDM DEPKES NO.HK.03.2.4.1.02485
Jln.Demang Lebar Daun Pakjo Palembang Telp.0711.314562

==================================================================

FORMULIR REGISTRASI
STIK SITI KHADIJAH PALEMBANG
SEMESTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017
DATA AKADEMIK
1. Nama Lengkap : ALAN PRATAMA
2. Nomor Pokok Mahasiswa : 11623004
3. Program Studi : D3 KEPERAWATAN
4. Semester :3(tiga)
5. Jlh sks yg diambil semester ini : 23 SKS
6. Alamat Lengkap : JLN. PANCA USAHA IR. MUFAKAT RT. 51 RW. 13 KEC.
SEBERANG ULU 1 KEL 5 ULU
7.Tempat lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 09 SEPTEMBER 1998
Jenis Kelmain : LAKI LAKI
8.Di samping Kuliah : -
9.Agama : ISLAM
10.Status Perkawinan : BELUM MENIKAH

ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI
11.BAPAK
Nama Bapak : ARGONI
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
12.Alamat Lengkap : JL. PANCA USAHA IR. MUFAKAT RT. 51 RW. 13 KEC.
SEBERANG ULU 1 KEL 5 ULU

Telepon/hp : 082177278553

13.IBU
Nama Ibu : INDAWATI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
14.Alamat Lengkap : JL. PANCA USAHA IR. MUFAKAT RT. 51 RW. 13 KEC.
SEBERANG ULU 1 KEL 5 ULU
Telepon/hp :-

15.WALI/SUAMI/ISTRI
Nama Wali/Suami/Istri :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Telepon/hp :
16.Yang menjamin biaya kuliah : ORANGTUA
Palembang, Agustus 2015
Mengetahui Mahasiswa
Pembimbing Akademik

(SINTYA HALISYA P,S.Kep,M.Kes) (ALAN PRATAMA)