PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Identitas

A. Biodata Klien

Nama : Ny. R
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Maros
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Diagnosa Medik : Hipertensi
No. Rekam Medik :866231
Tanggal Masuk RS : 11 Februari 2019
Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2019
B. Penanggung Jawab

Nama :Ny. K
Usia : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak kandung klien
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama : sakit kepala
2. Riwayat keluhan utama:
± 6 tahun yang lalu klien mulai mengeluh sering sakit kepala dan pusing, dan
semakin berat sekitar 2 buln yang lalu, karena kondisi tersebut klien di bawa ke
rumah sakit Wahidin Sudirohosodo pada tanggal 11 Februari 2019.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 11 Februari 2019 klien mengeluh sakit
kepala,klien mengeluh pusing, klien mengatakan terasa tegang pada leher seperti
berbeban berat, klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 2-
3 menit, dengan skala nyeri sedang 4 (0-10), klien dan keluarga megatakan merasa
1
 cemas dengan kondisinya dan klien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitasnya
secara mandiri karena klien tidak dapat melihat, keadaan umum lemah, klien dan
keluarga tampak bertanya-tanya dan khwatir tentang penyakitnya, aktivitas klien
dibantu keluarga.
 Mulai timbulnya : ± 6 tahun yang lalu
 Sifat keluhan : Hilang timbul
 Lokasi keluhan : sekitar kepala,dan mengatakan terasa tegang pada leher
 Faktor pencetus : TD naik
 Keluhan lain :-.
 Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Klien mengalami keterbatasan
bergerak karena kwatir nyeri timbul dan makin berat.
 Usaha klien untuk mengatasinya : Klien berbaring dan mencari posisi yang dapat
mengurangi nyeri yang dirasakannya.
A. Tanda-tanda Vital
B. TD : 150 / 90mmHg
N : 88 x / mnt
P :20 x/ mnt
S : 36,7 ºc
C. Riwayat Menstruasi :
 HPHT : pasien mengatakan tidak mengingat HPHT
 Usia menarche 13 tahun
 Lamanya haid 6 hari
 Siklus dan durasi haid teratur
D. Riwayat Obstetri :
Jumlah anak yang dimiliki : 5 orang
Umur Keadaan
Tipe Jenis Masalah
No Tahun hamil Penolong anak
Persalinan Kelamin Kehamilan
sekarang
1 1975 Aterem Normal Dukun Laki-laki Tidak ada Hidup

2 1980 Aterem normal dukun Laki-laki Tidak ada Hidup

3 1982 Aterem Normal dukun laki-laki Tidak ada Hidup
4 1987 Aterem Normal Dukun Laki-laki Tidak ada Hidup

2
5 1991 Aterem Normal dukun Perempuan Tidak ada Hidup
Persalinan terahir :1991
Jenis peraslinan :spontan
Tempat : Rumah
Lama getasi : 9 bulan
Berat badan : 3500gr
E. Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak pernah memakai alat kontrasepsi
F. Riwayat Kesehatan:
 Penyakit yang sedang/pernah diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular, menurun
dan menahun seperti hipertensi, DM, dan HIV/AIDS.
 Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarganya ada atau sedang menderita penyakit menular,
menurun dan menahun seperti hipertensi, DM, penyakit cardiovaskuler dan
HIV/AIDS.
G. Aktivitassehari-hari
1. Makanan dan cairan

Subjektif
Masukan oral 4 jam terakhir: nasi + lauk+ sayur
Mual (-), muntah (-), Nafsu makan: baik
Pola makan:teratur
Frekuensi: 3 x sehari
Konsumsi cairan: air putih
Objektif
BB: 40 Kg, TB: 142 cm
Turgor kulit: elastis
Membran mukosa mulut: lembab, bibir lembab
Pemeriksaan Hb (terlampir):
2. Eliminasi

Subjektif
Frekuensi defekasi: 1 x sehari

3
 Penggunaan laksatif: tidak ada
Waktu defekasi terakhir: tadi pagi
Frekuensi berkemih: 4-5 x sehari
Karakter urine: warna kuning transparan
Nyeri/kesulitan berkemih: tidak ada
Riwayat penyakit ginjal: tidak ada
Penyakit kandung kemih: tidak ada
Penggunaan diuretik: tidak ada
Objektif
Pemasangan kateter: tidak ada
Bising usus: 11x /menit
Karakter urine: -
Konsistensi feses: konsistensi lunak
Hemoroid: tidak ada
Palpasi: nyeri tekan (-)
3. Aktifitas/istirahat

Subjektif
Pekerjaaan: ibu rumah tangga
Hobby: tiadak ada
Tidur malam: 6-7 jam
Tidur siang: 1-2 jam
Objektif
Status neurologis: kesadaran kompos mentis
GCS: 15 ( E: 4 M: 6 V: 5 )
Pengkajian neuromuskuler:
Muscle Stretch Refleks: Biseps (+), Triseps (+), Patella (+), Aksilla (+)
Rentang pergerakan (ROM):
Derajat kekuatan otot: kekuatan penuh 5 5
5 5
Kuku (warna): merah mudah
Membran mukosa: lembab
Konjungtiva: tidak anemis
Sklera: putih / tidak ikterus

4
4. Higyene

Subjektif
Kebersihan rambut:Tidak berminyak, tidak ada dandruf
Kebersihan badan: bersih
Kebersihan mulut dan gigi: bersih
Kebersihan kuku tangan dan kaki: bersih
Objektif
Cara berpakaian: bersih, mengganti pakaian setiap hari
Kondisi kulit kepala: bersih
5. Sirkulasi

Subjektif
Riwayat penyakit jantung: tidak ada
Riwayat demam rematik: tidak ada
Objektif
Tekanan darah: 150/90 mmHg
Nadi: 88 x /menit
Distensi vena jugularis: tidak ada
Bunyi Jantung: BJ I/II murni tidak ada bunyi tambahan, reguler
Kualitas: kuat
Ekstremitas:edema (-)
Suhu akral: hangat
CRT: < 2 detik
Varises: tidak ada

6. Nyeri/ketidaknyamanan

Subjektif
Lokasi: kepala
Intensitas : hilang timbul
Frekuensi: 2-3 menit
Faktor pencetus: Tekanan naik
Cara mengatasi: minum obat
Objektif

5
 Ekspresi wajah klien tampak cemas
7. Pernapasan

Subjektif
Dispnoe (-), Asma (-), Pneumonia berulang (-)
Penggunaan alat bantu (-), Batuk/sputum (-), merokok (-)
Objektif
Frekuensi: 20 x/menit
Bunyi napas: Vesikuler terdengar di semua area paru, bronkial terdengar di atas
manibrium sternum,Bronkovesikuler terdengar dibronkus dan percabangan
bronkus, Wheezing (-), Ronchi (-).

8. Interaksi sosial

Subjektif
Status pernikahan: 1x menikah
Lama pernikahan: 21 tahun
Tinggal serumah dengan 1 orang anak
Objektif
Komunikasi verbal/non verbal dengan orang terdekat: baik
9. Integritas Ego

Subjektif
Perencanaan kehamilan: klien mengatakan tidak akan hamil lagi
Perasaan klien tentang penyakitnya: klien merasa cemas memikirkan penyakitnya
Cara mengatasi stress: ngobrol dengan anak serta pasien lainnya
Objektif
Status emosional: klien nampak murung dan pendiam
Agama: Islam
Muncul perasaan: tidak berdaya
10. Neurosensori

Subjektif
Klien mengatakan pusing
Kesemutan/kebas: tegang pada leher
11. Keamanan

6
 Subjektif
Alergi/hipersensitifitas: tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak: influenza, demam
Riwayat imunisasi: tidak pernah
Jarak kehamilan terakhir: 3 tahun
Riwayat kecelakaan: tidak ada
Fraktur/dislokasi: tidak ada
Pembesaran kelenjar: tidak ada
Objektif
Integritas kulit: elastis
Cara berjalan: klienmampuberjalansendiri

VI. TERAPI SAAT INI

- Amlodipin 10 mg/24 jam/iv

7
8