Berat Badan *
62
Provinsi * Kabupaten *
SUMATERA UTARA DELI SERDANG
Alamat Domisili *
JALAN. SUKA KARYA PERUMAHAN RASYAH SENTOSA 2 BLOK A5
Provinsi * Kabupaten *
RIAU KAMPAR
Telepon Handphone *
082285279838
Kerabat
Isi data kerabat ini sesuai dengan Kartu Keluarga anda.
Ibu
Nama * Tanggal Lahir *
SONDANG ARUAN 29-06-1957
Pekerjaan * Instansi *
IBU RUMAH TANGGA KELUARGA
Saudara Kandung 1
Nama Tanggal Lahir
VERAWATY PINTAULI SITANGGANG 31-10-1979
Jenis Kelamin Pekerjaan
Perempuan ADMIN
Instansi
RS MURNI TEGUH
Saudara Kandung 2
Nama Tanggal Lahir
ROY HOTNER MARULITUA SITANGGAN 05-11-1984
Jenis Kelamin Pekerjaan
Laki-laki MARKETING
Instansi
PT MHE DEMAG
Saudara Kandung 3
Nama Tanggal Lahir
TRIANY DELIANA 19-01-1989
SITANGGANG
Pekerjaan
Jenis Kelamin TELLER
Perempuan
Instansi
PT BNI
Apakah Saudara memiliki kerabat (Orangtua, saudara kandung, kerabat yang bekerja sebagai karyawan di BPJS Ketenagakerjaan?
Bila Ya, sebutkan
Kerabat 1
Nama Tanggal Lahir
- -
Kerabat 2
Kerabat 3
Nama Tanggal Lahir
- -
Propinsi * Kabupaten *
RIAU KOTA PEKANBARU
Telepon *
0761 63272
Tahun Pendidikan
Dari Tahun * Sampai Tahun * Status Lulus *
Propinsi * Kabupaten *
Telepon *
Sertifikasi Pelatihan
Telepon
Propinsi Kabupaten
Telepon
Bahasa Asing yang dikuasai
Bahasa 1
BAHASA INGGRIS
Bahasa 2
Apakah anda pernah mengikuti test TOEFL dalam kurun waktu 1 tahun terakhir ? Tidak
Propinsi Kabupaten
Telepon
Pengalaman Organisasi
Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Bidang Organisasi
NAPOSOBULUNG HKBP BERINGIN IND PEMUDA GEREJA
Jabatan Organisasi
KOORDINATOR TEAM KOOR DAN MUSI
Periode Jabatan
Dari Bulan JANUARI Tahun 2013 Sampai Bulan DESEMBER Tahun 2014
Jabatan Organisasi
KETUA DAN PELATIH
Periode Jabatan
Dari Bulan AGUSTUS Tahun 2018 Sampai Bulan AGUSTUS Tahun 2019
Pengalaman Kerja
Jika pernah bekerja lebih dari 1 perusahaan, sebutkan dari perusahaan terakhir tempat anda bekerja
Nama Perusahaan
Jenis Perusahaan
Bidang Perusahaan
Jumlah Karyawan
1
Dalam Rupiah
Uraian Jabatan
Bidang Perusahaan
Tuliskan jenis bidang/jasa perusahaan tempat anda bekerja
Periode Kerja
Dari Bulan Tahun Sampai Bulan Tahun
Mohon diisikan periode kerja Anda pada kolom uang disediakan di atas, misal Dari Bulan '01' Tahun '2012' - Sampai Bulan '07' Tahun '2013'
Jabatan Akhir
Gaji
Dalam Rupiah
Uraian Jabatan
Data yang tersebut di atas dapat saya pertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan kebenarannya.
Tanggal 05-03-2019
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
2. Bahwa bersedia ditempatkan pada Job Title dan Unit Kerja BPJS Ketenagakerjaan di seluruh Indonesia sesuai dengan
penetapan BPJS Ketenagakerjaan, serta tidak akan mengajukan permohonan pindah karena kepentingan pribadi/keluarga.
3. Bersedia menjalani masa ikatan kerja selama 2 (dua) tahun pertama masa kerja sejak diangkat sebagai Calon Karyawan.
4. Bahwa benar saya belum pernah menikah dan atau terikat pada suatu perkawinan, serta bersedia untuk tidak menikah
selama 1 (satu) tahun pertama masa kerja sejak diangkat sebagai Calon Karyawan.
5. Bahwa benar saya bukan merupakan Anak Kandung / Angkat, dan atau Saudara Kandung / Ipar dari Karyawan Aktif BPJS
Ketenagakerjaan.
6. Bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian golongan yang disebabkan oleh Ijazah yang saya miliki lebih tinggi dari
standar pendidikan pada job title yang saya apply pada saat job opening.
7. Bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian golongan karena ijazah yang saya miliki, apabila dikemudian hari setelah
menjadi Karyawan BPJS Ketenagakerjaan saya menyelesaikan jenjang pendidikan yang lebih tinggi dari jenjang pendidikan
yang digunakan pada saat melamar.
8. Bahwa saya bersedia menyerahkan Ijazah asli kepada BPJS Ketenagakerjaan untuk disimpan selama 2 (dua) tahun
dalam masa ikatan kerja.
9. Bahwa saya bersedia untuk patuh dan tunduk kepada Peraturan Direksi BPJS Ketenagakerjaan terkait manajemen
kepegawaian yang di dalamnya termasuk ketentuan mengenai pensiun di usia 36 tahun bagi job title dengan persyaratan
pendidikan minimal D3 dan usia 57 tahun bagi job title dengan persyaratan pendidikan minimal S1 dan S2.
10. Bahwa saya bersedia mengganti biaya rekrutmen dan seleksi yang telah dikeluarkan oleh BPJS Ketenagakerjaan sejumlah
75 (tujuh puluh lima) juta rupiah bila mengundurkan diri dan atau dianggap mengundurkan diri karena mangkir pada saat
menjadi Calon Karyawan maupun dalam 2 (dua) tahun masa ikatan kerja.
11. Bahwa saya akan menerima semua keputusan BPJS Ketenagakerjaan dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
apabila dinyatakan tidak memenuhi kriteria untuk dapat lolos pada masing-masing tahap seleksi.
Bahwa seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang saya berikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalah
12. benar. Apabila dikemudian hari pernyataan dan/atau informasi yang saya sampaikan terbukti tidak benar, Saya bersedia
dijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau bersedia diberhentikan sebagai Calon Karyawan BPJS
Ketenagakerjaan maupun dikemudian hari setelah menjadi Karyawan BPJS Ketenagakerjaan.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
05 Maret 2019
Meterai
6000
( VICTOR DAVID H
SITANGGANG )
Keterangan
- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.
- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,-