FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Eko Siswanto, S.H 1 Nama Lukman Dulhakim
2 NIP 19611122 198903 1 002 2 NIP 19620514 198603 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan Petugas Keamanan
5 Unit Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. BABEL 5 Unit Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. BABEL
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Membuat laporan harian - 290 Berkas 100 12 bln -

2 Melakukan pengamanan di lingkungan RSJ - 290 Berkas 100 12 bln -

3 Menyiapkan peralatan keamanan - 290 Berkas 100 12 bln -

4 Merekap buku tamu - 12 Berkas 100 12 bln -

5 Membuat daftar surat masuk - 12 Berkas 100 12 bln -

Sungailiat, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Eko Siswanto, S.H Lukman Dulhakim

19611122 198903 1 002 19620514 198603 1 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Membuat laporan harian - 290 Berkas 100 12 bln - 0 260 Berkas 100 12 bln - 265.66 88.55
2 Melakukan pengamanan di lingkungan RSJ - 290 Catatan 100 12 bln - 0 260 Catatan 100 12 bln - 265.66 88.55
3 Menyiapkan peralatan keamanan - 290 Catatan 100 12 bln - 0 260 Catatan 100 12 bln - 265.66 88.55
4 Merekap buku tamu - 12 Laporan 100 12 bln - 0 12 Laporan 100 12 bln - 276.00 92.00

5 Membuat daftar surat masuk - 12 Berkas 100 12 bln - 0 12 Berkas 100 12 bln - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

89.93
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sungailiat, 31 Desember 2018

Husaini, SKM
19771213 199703 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.55172414 0 #VALUE! 89.6551724 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 88.55172414 0 #VALUE! 89.6551724 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 88.55172414 0 #VALUE! 89.6551724 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

5
265.6551724 0.0000 #VALUE! 265.6551724 265.65517 265.6551724
265.6551724 0.0000 #VALUE! 265.6551724 265.65517 265.6551724
265.6551724 0.0000 #VALUE! 265.6551724 265.65517 265.6551724
276 0.0000 #VALUE! 276 276 276
276 0 #VALUE! 276 276 276

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
89.93 x 60% 53.96

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

85.96

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN

BANGKA BELITUNG
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Husaini, SKM
19771213 199703 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Lukman Dulhakim
19620514 198603 1 007
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Haryati, S.Psi
19641114 199703 2 003
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KEPULAUAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2018

Lukman Dulhakim

19620514 198603 1 007

ruang, TMT Pengatur / II c

Petugas Keamanan

Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. BABEL

Husaini, SKM

19771213 199703 1 001

ruang, TMT Penata Tk. I/III d

Kepala Sub Bagian Umum & Kepegawaian

 Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. BABEL

ENILAI

Haryati, S.Psi

19641114 199703 2 003

ruang, TMT Pembina / IV a

Kepala Bagian Umum

Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. BABEL