Hasil Lab 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
UPT DINAS KESEHATAN

UNIT PUSKESMAS KEBUMEN III
Jl.mangkusari no .04. Kutosari Kebumen
e-Mail: puskkebumen3@gmail com
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Tanggal :
Umur : No CM :
Alamat : Dokter :
Status Pasien : Umum/BPJS No.
HEMATOLOGI
Hb
Golongan Darah
URINALISA
Protein Urin
PP Test
SEROLOGI
HIV AIDS
HbsAg
Syphilis
Pengirim,
UPT DINAS KESEHATAN
Nama : Tanggal :
Umur : No CM :
Alamat : Dokter :
Status : Umum/BPJS No.

Pasien
HEMATOLOGI
Hb
Golongan Darah
URINALISA
Protein Urin
PP Test
SEROLOGI
HIV AIDS
HbsAg
Syphilis
Pengirim,
UPT DINAS KESEHATAN
Nama : Tanggal :
Umur : No. CM :
Alamat : Dokter :
HEMATOLOGI PEMERIKSAAN URIN
□ Hb □ Urin Rutin
□ Golongan Darah □ Protein Urin
□ LED □ Glukose Urin
□ Hitung Jenis Leukosit □ Bilirubin Urin
□ Jumlah Leukosit □ Sedimen Urin
□ Waktu perdarahan
□ Waktu Pembekuan
SEROLOGI KEHAMILAN
□ Widal □ PP Test
GULA DARAH LAIN-LAIN
□ Gula Darah Sewaktu □ Sputum BTA
□ Gula Darah Puasa □ Asam Urat
□ Gula Darah 2 JPP □ Cholesterol
□ ………………
Pengirim
(……………………..)

Hasil Lab 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Lab 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPT DINAS KESEHATAN

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Status Pasien : Umum/BPJS No.

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Status : Umum/BPJS No.

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI PEMERIKSAAN URIN

□ Golongan Darah □ Protein Urin

□ LED □ Glukose Urin

□ Hitung Jenis Leukosit □ Bilirubin Urin

□ Jumlah Leukosit □ Sedimen Urin

GULA DARAH LAIN-LAIN

□ Gula Darah Sewaktu □ Sputum BTA

□ Gula Darah Puasa □ Asam Urat

□ Gula Darah 2 JPP □ Cholesterol

Anda mungkin juga menyukai