No Daftar dokumen Standar Keterangan Bentuk Dokumen

Terkumpul Belum
Terkumpul
1 Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang undangan Mfk 1,ep 1
yang dimiliki rumah sakit
2 a. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku Mfk 1,ep 2
b. Bukti kalibrasi
c. Bukti hasil pemeriksaan dari luar rs
3 Bukti daftar dan perizinan yang masih berlaku Mfk 1,ep 3
4 a. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau Mfk 1,ep 4
badan eksternal lainnya
b. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti
(dapat berbentuk laporan,foto-foto,pengeluaran
anggaran,dll)
5 a. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan Mfk 2,ep 2
masih berlaku
b. Bukti pelaksanaan program
6 Bukti review program manajemen risiko Mfk 2,ep 3
7 Bukti audit: Mfk 2,ep 4
a. Bukti form ceklis
b. Bukti pelaksanaan audit
8 Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko/K3RS dalam file Mfk 3,ep 3
kepegawaian
9 Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program Mfk 3,ep 4
10 Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian Mfk 4,ep 2
11 Bukti daftar risiko keselamatan dan keamanan Mfk 4,ep 3
12 Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu Mfk 4,ep 4
pasien,tamu,staf rumah sakit,pegawai kontrak
13 Bukti pemeriksaan fasilitas: Mfk 4,ep 5
a. Bukti form ceklis
b. Bukti pelaksanaan pemeriksaan
14 Bukti pelaksanaan PCRA Mfk 4.1,ep 2
15 Bukti pelaksanaan hasil tindak lanjut PCRA Mfk 4.1,ep 3
16 Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi Mfk 4.1,ep 4
PCRA meliputi:
a. Bukti form ceklis
b. Bukti pelaksanaan audit
17 Bukti tentang tersedia anggaran Mfk 4.2,ep 1
18 Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan, Mfk 4.2,ep 2
memperbaiki, atau mengganti system bangunan
19 Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA Mfk 4.2,ep 3
dan ICRA
20 Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi Mfk 5,ep 2
jenis,lokasi,dan jumlahnya
21 Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MFK 5,ep 3
MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 (lihat
juga PKPO 3)
22 Bukti laporan tumpahan,paparan (exposure),dan insiden Mfk 5,ep 6
lainnya
23 Bukti ijin IPAL,ijin TPS B3,MOU dengan pihak ketiga bila Mfk 5,ep 7
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain,beserta ijin
transporter
24 Bukti ijin TPS B3 masih berlaku Mfk 5.1,ep 2
25 Bukti ijin IPAL atau ijin pembuangan limbah cair (IPLC) Mfk 5.1,ep 3
26 Bukti pengolah limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak Mfk 5.1,ep 4
ketiga yang mempunyai:
a. Ijin operasional pihak ketiga
b. Ijin transporter disertai manifest/bukti pemusnahan pihak
ketiga
27 Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal,berupa Mfk 6,ep 2
hasil hazard and vulnerability assessment (HVA)
28 Bukti pelaksanaan self assessment hospital safety index Mfk 6,ep 3
29 Bukti denah ruang dekontaminasi Mfk 6,ep 4
30 Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi Mfk 6.1,ep 1
kedaruratan, wabah dan bencana
31 Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) Mfk 6.1,ep 2
32 Bukti daftar peserta simulasi Mfk 6.1,ep 3
33 Bukti hasil assessment risiko kebakaran/fire risk safety Mfk 7,ep 2
assessment (FRSA) antara lain berupa ceklist assessment
risiko kebakaran
34 Bukti tindak lanjut assessment risiko kebakaran Mfk 7,ep 3
35 Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran Mfk 7.1,ep 1
36 Bukti pemeriksaan,uji coba,dan pemeliharaan peralatan Mfk 7.1,ep 3
pemadam kebakaran
37 Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok Mfk 7.2,ep 2
38 a. Bukti daftar inventaris peralatan medis (lihat juga AP Mfk 8,ep 2
5.5,dan 6.5)
b. Bukti identifikasi risiko peralatan medis (lihat juga AP
5.5, dan 6.5)
39 Bukti ceklist dan hasil pemeriksaan peralatan medis (lihat Mfk 8,ep 3
juga AP 5.5,dan 6.5)
40 Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis (lihat Mfk 8,ep 4
juga AP 5.5, dan 6.5)
41 Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi Mfk 8,ep 5
peralatan medis (lihat juga AP 5.5,dan 6.5)
42 Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang di Mfk 8,ep 6
buktikan dengan ijazah dan atau sertifikat pelatihan)
43 Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan Mfk 8.1,ep 2
medis yang berbahaya,alat medis dalam penarikan,laporan
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai
bukyi hasil pemantauan
44 Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait Mfk 8.1,ep 3
peralatan medis ke internal dan eksternal ke komite
keselamatan pasien RS dan KARS
45 Bukti daftar inventaris system utilitas dan lokasinya Mfk 9,ep 2
46 a. Bukti hasil pemeriksaan Mfk 9,ep 3
b. Bukti hasil testing/pengujian
c. Bukti hasil pemeliharaan system utilitas
47 a. Bukti daftar inventaris system utilitas Mfk 9.1,ep 2
b. Bukti daftar inventaris system utilitas penting/utama
48 Bukti inspeksi system utilitas penting: Mfk 9.1,ep 3
a. Bukti form ceklis
b. Bukti pelaksanaan inspeksi
49 Bukti hasil uji coba system utilitas penting Mfk 9.1,ep 4
50 Bukti pelaksanaan pemeliharaan atau bukti hasil Mfk 9.1,ep 5
pemeliharaan system utilitas penting
51 Bukti perbaikan system utilitas Mfk 9.1,ep 6
52 a. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan Mfk 9.2,ep 4
listrik
b. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air
53 Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko Mfk 9.2,ep 5
bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling
berisiko,termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
54 a. Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air Mfk 9.2,ep 6
bersih alternative dalam keadaan emergensi
b. Bukti kontrak kerjsama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
55 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih Mfk 9.2.1,ep 2
alternatif
56 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik Mfk 9.2.1,ep 3
alternatif
57 Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum Mfk 9.3,ep 2
58 Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah Mfk 9.3,ep 3
59 Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan mutu air yang Mfk 9.3,ep 5
bermasalah dan didokumentasikan
60 Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko Mfk 10,ep 2
fasilitas dan hasil analisis
61 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis Mfk 10,ep 3
62 Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program Mfk 10,ep 4
manajemen risiko fasilitas (lihat juga mfk 3)
63 Bukti pelaksanaan pelatihan program mfk (lihat juga AP Mfk 11,ep 2
5.3,dan 6.3)
64 Bukti pelaksanaan edukasi terhadap Mfk 11,ep 3
pengunjung,supplier,pekerja kontrak,dan lain-lain
65 Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test Mfk 11,ep 4
pelatihan termasuk mampu memperagakan
66 a. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk menjalankan peralatan Mfk 11.2,ep 1
medis
b. Bukti tes yang dilakukan
67 a. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk menjalankan system Mfk 11.2,ep 2
utilitas
b. Bukti tes yang dilakukan
68 a. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk memelihara peralatan Mfk 11.2,ep 3
medis
b. Bukti tes yang dilakukan
69 a. Bukti pelatihan untuk memelihara system utilitas Mfk 11.2,ep 4
b. Bukti tes yang dilakukan
Form Ceklist Elemen Penilaian (EP) DOKUMEN dari Pokja MFK