Form Skrining Gizi Pasien Anak

(adaptasi Strong-Kinds)

Nama/No.RM :

Tanggal Lahir :

Tanggal Skrining :

Ruang Perawatan :

No. Pertanyaan Jawaban Skor

1. Apakah Pasien Tampak Kurus Tidak (0) Ya (2)

2. Apakah Terdapat Penurunan berat badan selama satu bulan Tidak (0) Ya (1)
terakhir ?
- Berdasarkan penilaian objektif data berat bedan bila
ada ATAU Penilaian subjektif orang tua pasien
- Untuk bayi < 1 tahun : berat tidak naik selama 3 bulan
terakhir.
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut? Tidak (0) Ya (1)
Diare ≥ 5 kali/hari dan/ atau muntah > 3 kali/hari dalam
seminggu terakhir.
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan Tidak (0) Ya (2)
pasien resiko mengalami malnutrisi
Skor Total

Di Rujuk ke Ahli Gizi Tidak ( ) Ya ( )

 Skor 0 – 1 : Resiko Malnutrisi Ringan
 Skor 2 – 3 : Resiko Malnutrisi Sedang
 Skor 4 – 5 :Resiko Malnutrisi Tinggi
Kesimpulan:

Total Skor < 2 : dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)

Total Skor ≥ 2 : dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan Khusus RS)

Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat.