KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT KOTA BESAR SURABAYA

FORMULIR KESEPAKATAN PENILAIAN KINERJA

Nama : MIFTACHUL MA’ARIF

Pangkat : PENGATUR
NIP : 198104032007101001
Jabatan : PNS URKES SUBBAGPERS BAGSUMDA
Satuan Kerja : POLRESTABES SURABAYA

Dengan ini menyatakan kesepakatan untuk melaksanakan hal-hal tertulis di bawah ini, yang merupakan
bagian dari penjabaran tugas pokok dan fungsi sesuai dengan jabatan saya :

NO FAKTOR KINERJA STANDAR KINERJA KETERANGAN

1 Melaksanakan pengecekan Melaksanakan pengecekan

tensi anggota Polri, menimbang tensi anggota Polri,
berat badan dan anamnesa menimbang berat badan dan
pasien anamnesa pasien 2.000
kegiatan

2 Pelayanan tindakan rawat luka Pelayanan tindakan rawat

pada pasien anggota Polri luka pada pasien anggota
Polri 480 kegiatan

3 Mendata jumlah pasien anggota Mendata jumlah pasien

Polri berdasarkan diagsonis anggota Polri berdasarkan
penyakit diagsonis penyakit 2.000
kegiatan

4 Mendata diagnosa pasien Mendata diagnosa pasien

anggota Polri untuk diserahkan anggota Polri untuk
ke bagian administrasi diserahkan ke bagian
administrasi 24 kegiatan

5 Pemeliharaan alat kesehatan Pemeliharaan alat kesehatan

instrument set instrument set 240 kegiatan

Faktor dan standar Kinerja di atas merupakan elemen – elemen yang akan dinilai sebagai
indikator kinerja spesifik yang harus saya laksanakan

Surabaya, Januari 2016

PEJABAT PENILAI
KAUR KES SUBBAGPERS BAGSUMDA PEGAWAI YANG DINILAI
POLRESTABES SURABAYA

dr. ANI KURNIANINGSIH MIFTACHUL MA’ARIF

PENATA Tk. I NIP 197504072007102001 PENGDA Tk. I NIP 198104032007101001
2
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
UNTUK PP
DAERAH JAWA TIMUR
RESORT KOTA BESAR SURABAYA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA GENERIK

Berikan penilaian Anda terhadap kinerja anggota Anda pada 10 aspek Generik di bawah ini dengan
memberikan tanda silang (X) pada angka yang sesuai di kolom Pencapaian Kinerja

Nama : MIFTACHUL MA’ARIF

Pangkat : PENGATUR
NIP : 198104032007101001
Jabatan : PNS URKES SUBBAGPERS BAGSUMDA
Satuan Kerja : POLRESTABES SURABAYA
Pencapaian Kinerja
Dibawah Sesuai Diatas
NO Faktor Kinerja Standar Kinerja Perlu
Standar Standar Standar
Perbaikan
Kinerja Kinerja Kinerja
1 Kepemimpinan Kemampuan mengarahkan sesama
anggota Polri dan masyarakat pada 1 3 5 8
lingkup unit kerjanya.
2 Jaringan Sosial Kemampuan melaksanakan kerjasama
dan hubungan baik dengan sesama 1 3 5 8
anggota Polri dan masyarakat pada
lingkup unit kerjanya
3 Komunikasi Kemampauan mengutarakan dan
menerima ide/pendapat, baik secara 1 3 5 8
verbal maupun non verbal, dengan jelas
kepada sesama anggota Polri dam
masyarakat pada lingkup unit kerjanya.
4 Pengendalian Kemampuan mengendalikan emosi
Emosi dalam situasi yang penuh tekanan 1 3 5 8
sehingga tidak mempengaruhi kinerja.
5 Agen Kemampuan melaksanakan perubahan
Perubahan dalam rangka meningkatkan kinerja unit 1 3 5 8
kerjanya
6 Integritas Kemampuan bersikap jujur dan konsisten
apa yang dikatakan sesuai dengan apa 1 3 5 8
yang dilakukan.
7 Empati Kemampuan menempatkan diri pada
posisi orang lain, serta mengekspresikan 1 3 5 8
perasaan positif dan ketulusan pada
orang lain.
8 Pengelolaan Kemampuan melaksanakan proses
Administrasi administrasi pada lingkup unit kerjanya 1 3 5 8
9 Kreativitas Kemampuan mengembangkan dan
melaksanakan ide/cara baru secara 1 3 5 8
efektif efektif di Polri pada level unit
kerjanya.
10 Kemandirian Kemampuan menyelesaikan pekerjaan
dengan pengawasan minimal pada 1 3 5 8
lingkup unit kerjanya
NILAI GENERIK

TOTAL NILAI AKHIR (NILAI GENERIK X 35 %)=

Surabaya, Desember 2015

Catatan :
PEJABAT PENILAI

dr. ANI KURNIANINGSIH

PENATA Tk. I NIP 197504072007102001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
RESORT KOTA BESAR SURABAYA

FORMULIR REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA

Nama : MIFTACHUL MA’ARIF

Pangkat : PENGATUR
NIP : 198104032007101001
Jabatan : PNS URKES SUBBAGPERS BAGSUMDA
Satuan Kerja : POLRESTABES SURABAYA

Rata – rata Penilaian Generik

Rata – rata Penilaian Spesifik

Total

Sebutan

Catatan Akhir :

Tanggal, Desember 2015

PEJABAT PENILAI
PEGAWAI YANG DINILAI
KAUR KES SUBBAGPERS BAGSUMDA

MIFTACHUL MA’ARIF dr. ANI KURNIANINGSIH

PENGATUR NIP 198104032007101001 PENATA Tk. I NIP 197504072007102001

 Dengan menandatangani Formulir Rekapitulasi ini berarti Pegawai yang dinilai menyetujui
nilai yang diberikan.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
RESORT KOTA BESAR SURABAYA

FORMULIR PENILAIAN KINERJA SPESIFIK

Berikan penilaian Anda terhadap kinerja anggota Anda pada 10 Aspek Generik di bawah ini dengan memberikan
tanda silang (X) pada angka yang sesuai di kolom Pencapaian Kinerja

Nama : MIFTACHUL MA’ARIF

Pangkat : PENGATUR
NIP : 198104032007101001
Jabatan : PNS URKES SUBBAGPERS BAGSUMDA
Satuan Kerja : POLRESTABES SURABAYA

Pencapaian Kinerja

NO Faktor Kinerja Standar Kinerja Di Total

Sesuai
Bawah Perlu Diatas
stan dar
Standar perbaikan standar
kinerja
Kinerja kinerja

1 Pelayanan a. membantu 1 3 5 8
kesehatan Kaurkes dalam
personel memberikan
Polrestabes pelayanan
Surabaya kesehatan
keliling dan
mengunjungi
anggota sakit;
b. membantu
memberikan
pelayanan
kesehatan di
Poliklinik
Polrestabes
Surabaya.

2 Menyelenggarak Mendatangi TKP 1 3 5 8

an Kedokteran dan membantu
Kepolisian keslap

3 Administrasi Pembuatan laporan 1 3 5 8

personel bulanan dan
kegiatan pelayanan
kesehatan

4 Memberikan Memberikan 1 3 5 8
sosialisasi sosialisasi
kesehatan kesehatan kepada
anggota
Polrestabes
Surabaya dan
Polsek jajaran
 2

5 Memberikan Mengadakan 1 3 5 8
program program berat
pengendalian badan kepada
berat badan anggota yang
overweight

NILAI SPESIFIK

TOTAL NILAI SPESIFIK (NILAI SPESIFIK X 65 %)=

Tanggal, Desember 2015

PEJABAT PENILAI
Catatan :

dr. ANI KURNIANINGSIH

PENATA Tk. I NIP 197504072007102001