LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN DASAR BIDANG THT

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTHOHARDJO

I. ANAMMESIS
IDENTIFIKASI PASIEN :
NAMA : Zubair
USIA : 37 TH
ALAMAT : jln. Setiabudi no 4, roxy grogol Jakarta barat
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
STATUS : Belum menikah
PEKERJAAN : karyawan
AGAMA : protestan
SUKU :-

ANAMNESIS :Dilakukan secara autoanamnesis

LOKASI : poli THT Rs Angaktan Laut dr Mintohardjo
TANGGAL DAN WAKTU : 2 juni 2017, pukul 11.30 WIB

KELUHAN UTAMA :
Pilek sudah sejak 3 minggu yang lalu .
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli tht dengan keluhan pilek pada hidung sebelah kanan
sudah 3 minggu yang lalu hilang timbul dengan keluar sekret banyak berwarna
kuning atau kehijauan dengan konsistensi kadang kental atau cair, berbau busuk
semakin hari semakin parah sejak keluhan hari pertama muncul, keluhan lain yang
dirasakan pasien hidung terasa tersumbat, kadang hidung meler, disertai merasa
demam hilang timbul. Pasien mengeluh lendir juga mengalir ke tenggorokan yang
banyak berwarna kuning atau kehijaun dengan konsistensi kental, dan berbau busuk.
Pasien mengeluh sering sakit kepala dan juga sering mengalami batuk, dan otot terasa
nyeri dan lesu. Pasien mengatakan Tidak terdapat nyeri pada wajah, gigi atau
belakang bola mata, tidak terdapat nafas bau busuk, dan sesak nafas. Tidak
didapatkan gangguan menelan, rasa sakit menelan, suara serak dan tidak ditemukan
gangguan pendengaran, nyeri pada telinga dan keluar cairan dari telinga kanan
maupun kiri Keluhan ini baru pertama kali pasien rasakan.
RIWAYAT PENGOBATAN
Belum ada upaya yang dilakukan pasien untuk menyembuhkan keluhan yang dialami.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan seperti ini belum pernah dirasakan
alergi (+), riwayat asma disangkal (-)
Hipertensi disangkal (-), diabetes meatus disangkal(-),
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluhan seperti ini belum pernah dirasakan pada orang tua pasien
alergi (+), riwayat asma disangkal (-)
Hipertensi disangkal (-), diabetes meatus disangkal(-),

RIWAYAT KEBIASAAN
-

II. PEMERIKSAAAN FISIK

Keadan umum : kompos mentis
Kesan sakit : tidak tampak kesakitan
Kesadaran : kompos mentis
TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/80
Nadi :77 X/ menit
Respirasi :-18X/menit
Suhu : 36.5 0 c

STATUS LOKALIS
INSPEKSI HIDUNG KANAN DAN KIRI
HIDUNG KIRI:
 Inspeksi hidung luar :Deformitas (-), edema(-), hiperemis (-), massa (-),
kondensasi hidung kanan normal
 Inspeksi ala nasi & vestibulum: Rongga hidung lapang, konka eutrofi tidak
hiperemis, tidak edema, tidak ada secret. Septum nasi tidak deviasi, pada ala
nasi dan vestibulum tidak ada polip, massa atau perdarahan.
HIDUNG KANAN :
 Inspeksi hidung luar :Deformitas (-), edema(-), hiperemis (-), massa (-),
kondensasi hidung kiri normal
 Inspeksi ala nasi & vestibulum: Rongga hidung sempit, konka hipertrofi,
pucat (-), terdapat hiperemis, terdapat edema, terdapat secret. Septum nasi
terdapat deviasi, pada ala nasi dan vestibulum tidak ada polip, massa atau
perdarahan.

PALPASI HIDUNG
KIRI
Nyeri penekanan sinus dan hidung (-), krepitasi (-),
KANAN :
Nyeri penekanan sinus maksila (+), krepitasi (-)

INSPEKSI TELINGA DEKTRA DAN SINISTRA

AURICULA DEKTRA:

Auricular dalam batas normal, furunkel (-),abses(-) hematoma(-), fistul preuricula dan
postauricula(-), hiperemis (-), Edema(-), sikatrik (-). Meatus akustikus eksterna
tampak lapang, tidak ada edema, tidak ada serumen, tidak ada secret , Membran
timpani utuh, tidak hiperemis, tidak ada retraksi, warna putih mengkilat, reflex cahaya
arah jam 5.

AURICULA SINISTRA :

Auricular dalam batas normal, furunkel (-),abses(-) hematoma(-), fistul preuricula dan
postauricula(-), hiperemis (-), Edema(-), sikatrik (-). Meatus akustikus eksterna
tampak lapang, tidak ada edema. tidak ada serumen, tidak ada secret , Membran
timpani utuh, tidak hiperemis, tidak ada retraksi, warna putih mengkilat, reflex cahaya
arah jam 7.

PALPASI TELINGA

AURICULA DEKTRA : Nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik helix (-), nyeri tekan
retroaurikular (-).
AURICULA SINISTRA : Nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik helix (-), nyeri tekan
retroaurikular (-)

PEMERIKSAAN GARPUTALA : -

INSPEKSI DAN PALPASI TENGGOROKAN

 Tidak ada trismus, oral hygiene buruk, lidah tidak kotor. Gigi berlubang di
premolar 1 atas kanan dan pre molar 2 atas kiri
 Arkus faringeus simetris, uvula ditengah simetris, tonsil T1-T1(-),kripta (-),
detritus (-)
 Nasofaring : hiperemis (-), post nasal drip (+)

RESUME :
Pasien datang ke poli tht dengan keluhan pilek pada hidung sebelah kanan
sudah 3 minggu yang lalu hilang timbul dengan keluar sekret banyak berwarna
kuning atau kehijauan dengan konsistensi kadang kental atau cair, berbau busuk
semakin hari semakin parah sejak keluhan hari pertama muncul, keluhan lain yang
dirasakan pasien hidung terasa tersumbat, kadang hidung meler, disertai merasa
demam hilang timbul. Pasien mengeluh lendir juga mengalir ketenggorokan yang
banyak berwarna kuning atau kehijaun dengan konsistensi kental, dan berbau busuk.
Pasien mengeluh sering sakit kepala dan juga sering mengalami batuk, dan otot terasa
nyeri dan lesu.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada pipi kanan, pada
pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan rongga hidung kanan sempit, tampak
mukosa hiperemi secret mukopurulen, konka hipertrofi, terdapat edema dan deviasi
semptum kekiri

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

 Rhinosinusitis maksila akut
DIAGNOSIS BANDING
 Sinusitis dentogen
RENCANA PEMERIKSAAN
 Foto radiologi sinus para posisi waters , AP dan later
 Ct scan
  Pemeriksaan gigi (konsul ke dokter gigi)

TERAPI
Medika mentosa :
-antibiotik : clindamisin 500 mg 3xsehari selama 1 minggu / amoxicillin 500 mg
-rhinofed 2X sehari
-Na diklofenak 50mg 2X sehari
- Ambroxol syirup 1 botol 3X sehari
- BNS nasal spray I boto 2x2 semprot
non-medikamentosa : bedah sinus endoskopi fungsional
INDIKASI : Sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat kuat,
sinusitis disertai adanya kista, polip ektensif, sinusitis jamur dan adanya komplikasi
dari sinusitis