DINAS KESEHATAN KABUPATEN MIMIKA

PUSKESMAS JILEALE
Jl. Trikora, Kelurahan Karang Senang (SP 3), Distrik Kuala Kencana, Hp.082399851823

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr. Ayuni Rianty
NIP :
Pangkat/ Golongan : Dokter Umum
Jabatan : Dokter Puskesmas Jileale

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : …………………………
NIP : …………………………
Jabatan :………………………….

Untuk melaksanakan kegiatan :

1. Pengobatan dasar kepada Ibu hamil
2. Pengobatan dasar kepada lansia
3. MTBS
4.
Demikian pendelegasian wewenang ini di buat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Timika,…………….
Yang Memberi Wewenang Yang di beri wewenang

(dr. Ayuni Rianty) (……………….)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jileale

Elena Gwijangge Amd.Keb