Update Petunjuk Teknis

PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT

Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan STR

Jakarta, 11-13 April 2018
LATAR BELAKANG
1997 2006 2008

2011 2014 2014

 PENGELOMPOKAN OBAT TB

Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan. 2014.
 strategi pengobatan
pengobatan pasien TB MDR di Indonesia menggunakan strategi paduan
ter-standard
dengan regimen OAT lini-2 yang disediakan
oleh Kementerian Kesehatan RI

Km – (E) – Eto – Lfx – Z – Cs / (E) – Eto – Lfx – Z – Cs

OUTCOME OF MDR-TB
 Hasil Pengobatan Pasien TB RO
Tahun 2009 - 2016
On Treatment
Tahun Cured (%) Complete (%) Default (%) Failure (%) Dead (%) Transfer (%) Others (%)
(%)

2009 52,6 5,3 10,5 5,3 10,5 0 15,8 0

2010 62,9 5 10,7 4,3 12,9 0 4,3 0

2011 56,5 1,6 25,1 1,2 15,3 0 0,4 0

2012 53,5 1,2 26,9 3,2 15,3 0 0 0

2013 46,8 1 28,5 2,8 15,6 0 0 0

2014 42,1 2,2 26,9 2,2 17,3 0 1 0,1

2015 N/A N/A 24,3 2,3 14,1 0 N/A 52,3

2016 N/A N/A 9,5 0,1 8,5 0 N/A 97,9

HASIL PENGOBATAN TB RO
TAHUN 2009 - 2014
 Tantangan dalam pengobatan TB RO
• Durasi pengobatan lama (20 – 24 bulan)
• Angka loss to follow up tinggi
• Angka keberhasilan pengobatan menurun
• Angka meninggal cukup tinggi
• Efek samping obat
• Jarak ke fasyankes
• Stigma
• Dukungan dan jejaring
TAHUN 2016
ALUR PENGOBATAN TB RO
 Terduga TB ALUR PENGOBATAN
Tes Cepat Molekular
(TCM)
TB RO – updated
MTB negatif TB rifampisin sensitif TB rifampisin resistan (RR)

Kirim spesimen untuk DST lini 1 & 2 (LPA lini kedua DAN
Penatalaksanaan yang Pengobatan TB dengan OAT kultur DST)
sesuai lini pertama MULAI PENGOBATAN SETELAH MENGEVALUASI KRITERIA BERIKUT

KRITERIA PENGOBATAN TB RO DENGAN PADUAN JANGKA PENDEK

1. Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon / obat injeksi lini
kedua
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduan standar
jangka pendek
5. Tidak hamil
6. Bukan kasus TB ekstra paru berat*

MEMENUHI KRITERIA TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Paduan standar jangka

Paduan pengobatan TB RO yang diberikan pendek Paduan individual

Sensitif / toleran Resistan/ intoleran Sensitif / toleran terhadap FQ dan

Perubahan paduan Resistan/ intoleran
terhadap FQ dan atau terhadap FQ dan atau atau SLI
berdasarkan: terhadap FQ dan atau SLI
SLI SLI
Hasil DST lini kedua LANJUTKAN paduan individual sambil
LANJUTKAN paduan GANTI ke paduan LANJUTKAN paduan
Toleransi obat individual KONSULTASI TAK untuk kemungkinan
jangka pendek individual
perubahan paduan berdasarkan hasil
DST dan kondisi klinis
*Yang termasuk kasus TB ekstraparu berat ialah meningitis TB, tuberkuloma otak, dan
spondilitis TB. Kasus TB ekstraparu selain yang disebutkan di atas (mis. limfadenitis
TB, efusi pleura unilateral) dapat dipertimbangkan untuk pemberian pengobatan
jangka pendek.
**Yang termasuk risiko unfavorable outcome pengobatan standar jangka pendek ialah
pemanjangan gelombang QTcF >500 ms; kenaikan kadar SGOT-SGPT > 5x normal,
klirens kreatinin <30 cc/menit dan TB paru lesi sangat lanjut dengan severe
underweight.
Paduan Pengobatan Jangka Pendek
TB RO
Pengobatan Pasien TB RO Paduan Jangka Pendek

4-6 Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z / 5 Mfx-Cfz-E-Z

Tahap Awal Tahap Lanjutan

Tahap Awal Tahap Lanjutan
(diberikan setiap hari selama 4–6 bulan) (diberikan setiap hari selama 5 bulan)

1. Kanamisin (Km) 1. Moxifloxacin (Mfx)

2. Moxifloxacin (Mfx) 2. Clofazimin (Cfz)
3. Etionamid (Eto) / Protionamid (Pto)* 3. Etambutol (E)
4. Isoniazid (H) dosis tinggi (DT) 4. Pirazinamid (Z)
5. Clofazimin (Cfz)
6. Etambutol (E)
7. Pirazinamid (Z)
*) Pemilihan Etionamid atau Protionamid tergantung pada ketersediaan obat program.
 Catatan
• Intoleransi Z tidak boleh mendapatkan paduan jangka pendek.
• Intoleransi / resistansi terhadap E, paduan jangka pendek
diberikan tanpa Etambutol
• Kapreomisin dapat menggantikan kanamisin apabila muncul
efek samping di dalam masa pengobatan (BUKAN karena
terdapat resistansi).
 Dosis OAT pada Paduan Pengobatan
Jangka Pendek

Dosis berdasarkan kelompok berat badan

Nama Obat
<33 kg 33 – 50 kg >50 – 70 kg >70 kg

Kanamisin* 0,5 g 0,75 g 0,75 g 1g

Moxifloxacin 400 mg 600 mg 800 mg 800 mg
Clofazimin 50 mg# 100 mg 100 mg 100 mg
Etambutol 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg
Pirazinamid 750 mg 1500 mg 2000 mg 2000 mg

IsoniazidDT 300 mg **450 mg **600 mg 600 mg 600 mg

Etionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg

Protionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg

Pengobatan Jangka Pendek
 Prinsip Pengobatan
• Pasien mendapatkan obat injeksi maupun obat oral SETIAP HARI*
• Pasien tidak diperbolehkan membawa pulang obat; obat harus diberikan
dengan pengawasan langsung Pengawas Menelan Obat (PMO).
• Bila tidak terjadi konversi BTA pada bulan ke-4, tahap awal diperpanjang
sampai 5-6 bulan.
• Bila pada bulan ke-6 tidak terjadi konversi BTA  pengobatan gagal
pasien diobati dengan paduan individual mengandung obat baru.
• Pasien yang mendapatkan paduan jangka pendek dan tanpa penyulit
sangat dianjurkan untuk melanjutkan pengobatan di fasyankes terdekat
dengan tempat tinggal pasien.

*Satuan bulan pengobatan = 30 hari

 PEMERIKSAAN
PADA PENGOBATAN
JANGKA PENDEK
Paduan Pengobatan Individual
TB RO
 Indikasi Paduan Individual
Pasien TB RO yang tidak memenuhi kriteria untuk pengobatan dengan
paduan jangka pendek akan mendapatkan paduan individual.

Paduan individual diberikan untuk pasien:

• TB pre-XDR
• TB XDR
• MDR dengan intoleransi terhadap salah satu atau lebih obat lini
kedua yang digunakan pada paduan jangka pendek
• Gagal pengobatan dengan paduan jangka pendek
• Kembali setelah putus berobat
• TB MDR kambuh
Pengelompokan OAT untuk pengobatan TB RR/MDR
(WHO, 2016)
 Prinsip Pemberian Paduan individual
• Paduan pengobatan individual terdiri dari setidaknya lima (5)
obat efektif: 4 obat inti lini kedua ditambah Pirazinamid (Z)

• Yang dimaksud dengan obat efektif adalah:

– Terbukti sensitif berdasarkan hasil uji kepekaan atau diperkirakan
masih sensitif
– Tidak ada resistansi silang pada golongan yang sama
– Tidak ada riwayat pemakaian obat >1 bulan
 1. Pilih 1 obat golongan fluorokuinolon (Grup A) Lfx
Mfx
2. Pilih 1 obat suntik lini kedua (Grup B) Km
Cm

▪ Obat injeksi Km tidak diberikan pada pasien sensory neural hearing loss (SNHL).

OAT utama lini kedua lainnya (Grup C) Eto (Pto)

3. Lzd
Cfz
Langkah Penyusunan Cs
▪ Obat grup C ditambahkan sampai obat pada paduan memenuhi 5 obat efektif.
Paduan Individual
4. OAT lini pertama (Grup D1) Z
E
H
▪ Pirazinamid (Z) rutin diberikan pada semua paduan pengobatan. Bila Pirazinamid
intoleran dan tidak bisa diberikan maka ditambahkan satu obat efektif bisa dari
grup C, D2 atau D3 menggantikan pirazinamid.
▪ Etambutol diberikan untuk memperkuat paduan apabila masih sensitif.
▪ INH diberikan bila terbukti tidak resistan dan jumlah obat dalam paduan belum
memenuhi 5 obat efektif.
5. Pilih 1 obat baru (grup D2) Bdq
Dlm
6. Obat tambahan (Grup D3) PAS

▪ Tambahkan obat dari kelompok ini bila paduan belum memiliki minimal 5 obat
efektif. Saat ini, obat yang tersedia hanya PAS.
Indikasi Pemberian Obat Baru
Kontraindikasi Pemberian Obat Baru
Lama Pengobatan Paduan Individual
(WHO 2014)
 Cara Pemberian Obat Baru
BEDAQUILINE:

• Pemberian Bdq direkomendasikan selama maksimal 24 minggu (6 bulan)

• Sediaan obat Bdq ialah berupa tablet 100 mg
• Jadwal pemberian Bdq ialah sebagai berikut:

Minggu ke- Dosis harian Frekuensi / minggu

Minggu 0–2 Bdq: 400 mg (1 x 4 tab) 6 hari / minggu
Minggu 3–24 Bdq: 200 mg (1 x 2 tab) 3 kali / minggu dengan jarak
pemberian min. 48 jam
 Cara Pemberian Obat Baru
Delamanid (Dlm)
• Pemberian Dlm direkomendasikan selama 24 minggu (6 bulan)
• Sediaan obat Dlm ialah berupa tablet 50 mg
• Bioavailabilitas Dlm diketahui meningkat bila dikonsumsi setelah makan
• Jadwal pemberian Dlm ialah sebagai berikut:

Usia Dosis Harian Frekuensi / minggu

6 – 11 tahun Dlm: 2 x 50 mg (1 tablet ditelan pada pagi hari 7 hari seminggu
(20 – 34 kg) DAN 1 tablet pada malam hari)
12–17 tahun Dlm: 2 x 100 mg (2 tablet ditelan pada pagi 7 hari seminggu
(>35 kg) hari DAN 2 tablet pada malam hari)
Dewasa Dlm: 2 x 100 mg (2 tablet ditelan pada pagi 7 hari seminggu
hari DAN 2 tablet pada malam hari)
 Dosis OAT
Paduan Individual
 Durasi Pengobatan Paduan Obat Baru

Keterangan:
Bedaquiline atau/ Delamanid diberikan selama 6 bulan.
*) OAT suntik lini kedua diberikan 8 bulan untuk pasien baru dan 12 bulan untuk pasien yang pernah diobati atau TB pre-/XDR**) OAT MDR
oral diberikan minimal 20 bulan untuk pasien baru dan 24 bulan untuk pasien pernah diobati atau TB pre-/XDR.
Evaluasi Pengobatan
 Pengobatan Pasien TB Resistan Obat
pada Kondisi Khusus

• Pengobatan TB Resistan Obat untuk Wanita Hamil

• Pengobatan TB Resistan Obat untuk Ibu Menyusui
• Pengobatan TB Resistan Obat pada Diabetes Melitus
• Pengobatan TB Resistan Obat pada Pasien HIV
• Pengobatan TB Resistan Obat pada Gagal Ginjal
KIE PPI

Bergerak dgn:
• CEPAT
• DAYA JELAJAH LUAS
• SURVIVE

DOTS/
PMDT
TERIMA KASIH