Askep Tumur Colli Ny M
Askep Tumur Colli Ny M
Nama : Ny M
No. RM : 873358
Tempat/TglLahir : 10-01-1970
Umur : 42 Tahun
Alamat : Bone
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Keluhan utama : Nyeri , P : klien nyeri leher ,Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
bisa tidur malam, nampak klien lemas , ekspersi wajah nampak khawatir,
3. Imunisasi : iya
4. Kebiasaan
Merokok : tidak
Kopi : Tidak
Minum Obat-obatan : iya,resep dari dokter
disukai
bulan terakhir
5. Pola Eliminasi
Genogram :
G1
G2
? ? ?
G3 42
60
25 20 15
Keterangan : 35
: Perempuan : Kawin
Komentar :
Generasi I : kakek dan nenek klien Telah meninggal dan tidak menderita
suatu penyakit.
Generasi III : Klien menderita penyakit tomur colli dan tinggal serumah
bersama suaminya
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : keluarga klien mengatakan sesak
nafas apabila banyak bicara dan klien nampak gelisa dan klien Cuma
4. Hubungan / Komunikasi
5) Kebiasaan seksual :
5. Pertahanan koping
injil
ada/Bedres
1. Kesadaran
N : 76 x/i
P : 20 x/i
S : 36,5oC
2. Kepala
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Keluhan yg berhubungan :
3. Mata
a. Inspeksi
Sclera : Putih
b. Palpasi
TIO : Normal
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
4. Hidung
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
Sinus : Normal
Kulit/gangguan bicara : Ya
Kesulitan menelan : Ya
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
a. Inspeksi
Kesimetrisan : Simetris
b. Palpasi
c. Auskultasi
Rongkhi : Ada
Wheezing : Tidak ada
d. Perkusi : Resonan
7. Abdomen
a. Inspeksi
b. Auskultasi
Peristaltic : 15x/i
c. Perkusi
d. Palpasi
e. Status neurologis :
Reflex patologis : Kernig sign (-) Laseg sign (-) Brusinsky (-)
Chaddock (-)
8. Skala kecemasan
a. Perasan cemas
1. Cemas
b. Ketegangan
1. Tidak tenang
c. Ketakutan
1 . tidak ada
d. Gangguan tidur
1. Gangguan tidur
e. Gangguan kecerdasan
1. Baik
f. Perasaan depresi
1. Tidak ada
1. Laboratorium ( 04 – 03 – 2019 )
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
KIMIA DARAH
CDP
Fungsi ginjal
Kimia darah
HEMATOLOGI
Kougulasi
INR 1.09 -
KIMIA DARAH
Glukosa
Fungsi ginjal
Ureum 31 10 – 50 Gr/dl
IMUNOSEROLOGI
Penanda hepatitis
Kimia darah
Elektrolit
No RM : 873358
Nama : Ny M
1. Kesimpulan / pendapat :
5. Instalasi radiologi
No RM : 873358
Nama : Ny M
1. Kesan :
6. Terapi obat
Belum diberikan
KLASIFIKASI DATA
di leher N : 76 x/m
oprasi
malam
ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : Nyeri akut
R : lemah
S : nyeri sedang 3
T : dirasakan 1 minggu
di leher
DO :
TTV
TD : 110/70 mmHg
P: 20 x/m
N : 76 x/m
S : 36,5Oc
baik
DS: Ansietas
oprasi
leher
timbul
malam
DO:
malam
oprasi
DO :
INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
bilateral baik
tingkat aktivitas
menunjuhkan berkurang
kecemasan
3 Gangguan pola tidur NOC : NIC :
4. mampu mengidentifikasi
meningkatkan tidur
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI KE-I
HARI/
JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Selasa 5 14:00 I 1. Observasi reaksi nonverbal dari Selasa 5 maret 2019 jam 13: 54
nyeri tempat
respon nyeri
nyeri
merasa stres
mengungkapan perasan
ketakutan persepsi
rasa ketakutan
Selasa 4 15 :35 III 1. jelaskan penting tidur adekuat S : klien mengatakan belum bisa
minum
tudur pasien
HARI KE-II
TANGGAL DX
tempat
respon nyeri
stres
masih bertanbah
ketakutan
Rabu 5 15:00 III 1. jelaskan penting tidur adekuat S : klien mengatakan belum
pasien
pola tidur
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/
JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
07:25 nyerinya
masa lampau
nyeri
A : Masalah teratasi
2. pahami prespetif pasien
P : lanutkan intervensi
terhadap situasi stres
merasa stres
ketakutan persepsi
hasil : klien
minum
teratur