SPO PENETAPAN DIAGNOSIS

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD/SPO/AP/ 0 1/1

RSUD KOTA
BENGKULU
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur Rumah Sakit
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Kajian awal pasien dalam catatan medis adalah proses

pendokumentasian informasi yang didapat dari pasien.
TUJUAN Untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam
catatan medis.
KEBIJAKAN Kajian awal pasien dalam rekam medis harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang di dalam SPO ini.
PROSEDUR 1. Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang
bersangkutan.
2. Petugas menanyakan keluhan pasien.
3. Petugas melakukanj anamnesa.
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik, mengukur tekanan darah
dan suhu, menghitung nadi, respirasi rate.
5. Petugas menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu.
6. Petugas menyimpulkan diagnosis.
7. Petugas menulis terapi.
8. Petugas menganalisis tujuan terapi.
9. Petugas melakukan penyuluh kesehatan berdasarkan diagnose
yang disimpulkan.
10. Petugas membubuhi paraf petugas.
UNIT TERKAIT 1. DPJP
2. Keperawatan
3. Rekam Medis
4. IGD
5. Instalasi rawat Jalan
6. Instalasi Rawat Inap