DATA SISWA

No. Nama NISN Tanggal Lahir Kelas

1
2
dst

Mengetahui,
Ketua Komite Kepala Madrasah

____________ ___________________
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah :
………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya kirimkan sebagai acuan Bantuan Operasional Sekolah
(BOS) periode Juli – Desember tahun anggaran 2018 telah diperiksa dan sesuai dengan data yang
sebenar – benarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun
juga, dan apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Jember, 16 Agustus 2018

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Ketua Yayasan

___________________ _________________________
 VALIDASI DATA MADRASAH
PENERIMA PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SEMESTER II TAHUN 2018
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER

Pada hari ini, Kamis tanggal 16 Agustus 2018, saya selaku Kepala Madrasah Tsanawiyah Miftahul Ulum
Pondok Labu bersedia menerima dan melaksanakan Program Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
dengan penuh tanggung jawab. Atas dasar tersebut kami memberikan data Madrasah sebagai berikut
:

I. Identitas Madrasah
Nama Madrasah : MTs Miftahul Ulum Pondok Labu
NSM Baru : 121235090014
Alamat : Dsn. Pondok LAbu Klompangan Ajung-Jember
Telp/ HP : 085101794422

II. Penanggungjawab/ Pelaksana Program

1. Nama Kepala Madrasah : Amir MAhfud, S.Pd.I
NIP :-
Pengkat/ golongan :-
2. Bendahara BOS Madrasah : Anis Fauziah, S.Pd
NIP :-
Pengkat/ golongan :-
3. Nomor Rekening Bank BNI : 0388134125
III. Data Siswa
JUMLAH MURID
KELAS JUMLAH KETERANGAN
LAKI – LAKI PEREMPUAN
VII 13 6 19
VIII 17 14 31
IX 22 18 40
JUMLAH 52 38 90

Demikian data dikirim sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, dan apabila tidak benar kami siap
mempertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Jember, 16 Agustus 2018
Mengetahui,
Pengawas KKM MTsN 1 Jember Ketua KKMTs Kepala Madrasah

MOHAMAD ILHAM PRIBADI, S.Pd. M.Pd.I Drs. MOHAMAD ISKAK.M.Pd.I Amir Mahfud, S.Pd.I
Nip. 197004092005011007 NIP. 196907021997031002