LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN 1

(kop surat sekolah)

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET NEGARA BERUPA BARANG

SEBAGAI BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN
SD NEGERI/SWASTA .......
KAB. .......... PROP. ............

Pada hari ini .....................tanggal ..........................bulan .............................tahun dua ribu empat

belas yang bertanda tangan di bawah ini, :

1. Nama : ........................................................
NIP. : ........................................................
Jabatan : Kepala SD ......................................
Alamat : SD ..................................................
Telephon/HP :. .......................................................

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ........................................................
NIP. : ........................................................
Jabatan : Kabid/Subdin .................................
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota .....................................................
Alamat : Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..................... Provinsi ..................
Telephon/HP : ........................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemberian Dana Bantuan Pembangunan Ruang perpustakaan Nomor :.......
tanggal.........2014 antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar dan
Kepala Sekolah Dasar ………………………… ;
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Terakhir (Prestasi 100%) Pembangunan Ruang
perpustakaan Nomor: ..................................... tanggal ....................2014 ;

PARA PIHAK sepakat melakukan serah terima aset hasil pembangunan Ruang perpustakaan
SD................................. sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA yang menerima penyerahan dari PIHAK
PERTAMA berupa aset Ruang Perpustakaan berikut perabotnya, sebagaimana dalam lampiran
Berita Acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan aset Ruang Perpustakaan berikut perabotnya tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik, dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam
buku inventaris aset Pemerintah Kbupaten/Kota .......... sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Ruang Perpustakaan Sekolah Dasar ………………… ini dibuat
dengan sebenarnya pada tanggal tersebut di atas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

cap ttd cap ttd

Nama jelas .....…..……………… Nama jelas .................................

NIP............................................. NIP ..............................................
Lampiran Berita Acara Serah Serima Aset Negara
Nomor : .....................................................
Tanggal : .....................................................
SD : .....................................................
Kab/Kota : .....................................................

DAFTAR ASET NEGARA

TAHUN NILAI (Rp)

NO NAMA BARANG JUMLAH
PEMBUATAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

cap ttd cap ttd

Nama jelas .....…..……………… Nama jelas .................................

NIP............................................. NIP ..............................................
 LAMPIRAN 2

(kop surat sekolah)

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN
Nomor ………………………..
Pada hari ………. tanggal …………… bulan ……… tahun dua ribu dua belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Tim
Pelaksana Pembangunan Ruang Perpustakaan SD ….…………bertempat di ……………….
yang dihadiri pihak sekolah, komite sekolah, wakil wali murid dan anggota masyarakat
sebanyak ……….. orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa:
Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Perpustakaan SD …………… telah dipilih secara
musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa:

NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI TANDA

TANGAN
1 Penanggung Jawab Sekolah (kepala sekolah)
2 Ketua Sekolah (guru tetap)
3 Sekretaris Wakil Wali Murid

4 Bendahara Sekolah (Guru)

Penanggung Jawab Wakil wali Murid atau
5
kegiatan masyarakat
6 Anggota

Selanjutnya, kami yang bertandatangan selaku penanggung jawab kegiatan pembangunan

ruang Perpustakaan SD …....... dengan ini menyatakan:
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan ruang Perpustakaan sesuai dengan
ketentuan dalam petunjuk pelaksanaan, dan menggalang partisipasi masyarakat dalam
rangka peningkatan saran prasarana pendidikan.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan ruang Perpustakaan secara
transparan dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan
pengumuman baik secara insidentil maupun berkala.
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan
pembangunan ruang Perpustakaan di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………..…..…………….., ……….2014

Penanggung Jawab Kegiatan

Kepala SD .........................................
(stempel dan ttd)

………………………………
 LAMPIRAN 3
NIP. ………………………..
(kop surat sekolah)

KEPUTUSAN KEPALA SD .........................................

NOMOR : ....................................................................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN
RUANG PERPUSTAKAAN SD ............................................................

Kepala SD .......................................
Menimbang: a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pendidikan di tingkat Sekolah
Dasar diperlukan adanya ruang Perpustakaan yang memadai.;
b. bahwa SD ............ memperoleh dana bantuan sosial pembangunan
perpustakaan dari Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar yang dibiayai dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2014 yang
pelaksanaannya dilakukan secara swakelola;
c. bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu dan cakap untuk melaksanakan tugas dimaksud.;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, dan huruf c, perlu dibentuk Tim Pelaksana Pembangunan Ruang
Perpustakaan SD ...................................
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
3. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tahun 2002
tentang Komite Sekolah dan Dewan Pendidikan
4. Petunjuk Teknis Pembangunan ruang Perpustakaan SD Tahun 2014
5. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pembangunan ruang
Perpustakaan No...........

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Perpustakaan Sekolah
Dasar ....................................... dengan susunan dan nama-nama
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Perpustakaan bertugas dan
bertanggung jawab sebagaimana tercantum dalam Petunjuk Teknis Bantuan
Sosial Pembangunan Ruang Perpustakaan SD Tahun Anggaran 2014, antara
lain:
a. melaksanakan pembangunan ruang perpustakaan Sekolah Dasar .....
secara swakelola;
b. memilih dan menetapkan serta memberi pengarahan kepada Perencana;
c. menggalang partisipasi masyarakat; dan
d. membuat laporan pelaksanaan dan keuangan kegiatan.
Ketiga : Biaya pembangunan ruang Perpustakaan dibiayai oleh dana APBN dalam
bentuk bantuan Pembangunan Ruang Perpustakaan tahun 2013
 sebagaimana Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Pembangunan Ruang
Perpustakaan Tahun 2014 antara PPK Direktorat Pembinaan SD dan Kepala
SD ............. Nomor ................................... tanggal ................... 2014.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berakhir setelah
seluruh kegiatan pembangunan ruang Perpustakaan untuk SD selesai
dilaksanakan.
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : ...................................
Pada tanggal : ......................... 2013
Kepala SD ......................................
(Stempel dan ttd)
...............................................................

NIP. ......................................
Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah ………………………………............
Nomor : .....................................................

SUSUNAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

SD ...............................

NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI TANDA

TANGAN
1 Penanggung Jawab Sekolah (kepala sekolah)
2 Ketua Sekolah (guru tetap)
3 Sekretaris Wakil Wali Murid

4 Bendahara Sekolah (Guru)

Penanggung Jawab Wakil wali Murid atau
5
kegiatan masyarakat
Unsur sekolah, komite sekolah,
6 Anggota
masyarakat

Kepala SD ............................

(stempel dan ttd)

___________________________
NIP. ......................................
 LAMPIRAN 4

(kop surat sekolah)

Nomor : ……………..,...……
2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan penerimaan dana bantuan

Yth. Direktur Pembinaan SD

Di
Jakarta

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian dana bantuan pembangunan Perpustakaan

tahun anggaran 2014, dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa dana bantuan
pembangunan Perpustakaan untuk sekolah kami SD ...................................................,
sebesar Rp........................... (...........................) telah kami terima pada
tanggal .................................
Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo terakhir rekening sekolah kami sebagai bukti
penerimaan dana bantuan dimaksud. Selanjutnya kami akan segera melaksanakan kegiatan
pembangunan Perpustakaan sesuai dengan waktu yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan.

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

cap ttd

……………………..
NIP. ………………
 LAMPIRAN 5

(kop surat sekolah)

SURAT TUGAS PERENCANA PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

Tanggal : ……………………………….

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan SD ..............................................

Kabupaten /Kota ……………. Provinsi ………………
Berdasarkan berita acara pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan
Ruang Perpustakaan SD .......................................…….............………, nomor …….......
….......... tanggal……....................................

Dengan ini menugaskan kepada

Nama : .............................................
Alamat : ………………………………..

Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan pembangunan Perpustakaan, dengan uraian

tugas sebagai berikut:
1. Tahap Persiapan
a. Membuat gambar rencana yang diperlukan, seperti:
 Site plan (tata letak bangunan) atau gambar situasi;
 Denah, tampak dan potongan;
 Rencana pondasi;
 Rencana atap;
 Rencana plafon;
 Instalasi listrik/penerangan;
 Instalasi air bersih/air kotor (jika ada);
 Detail yang diperlukan, antara lain: pondasi, kolom, kusen, kuda-kuda, dsb.
 Dll.
b. Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan rencana dan kondisi setempat.
c. Melakukan survei harga bahan dan upah kerja.
d. Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan.
e. Membuat jadwal pelaksanaan pekerjaan.
f. Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan.
g. Menyerahkan dokumen perencanaan sebanyak 3 (tiga) eksemplar.

2. Tahap pelaksanaan pembangunan Perpustakaan

a. Membantu Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan dalam mengarahkan dan
membimbing tukang dan pekerja selama pelaksanaan pembangunan Perpustakaan .
b. Memeriksa kuantitas dan kualitas bahan yang digunakan untuk pelaksanaan
pembangunan Perpustakaan .
 c. Memantau dan mengevaluasi kinerja tukang dan pekerja selama pelaksanaan
pembangunan Perpustakaan.
d. Mengawasi pelaksanaan pekerjaan selama pekerjaan pembangunan Perpustakaan
dilakukan.
e. Membuat laporan mingguan, laporan bulanan dan berita acara kemajuan pekerjaan
pembangunan Perpustakaan untuk diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana
Pembangunan Perpustakaan.
f. Membantu Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan dalam membuat dan
menyusun foto perkembangan fisik pekerjaan pembangunan Perpustakaan.
g. Melaporkan permasalahan yang perlu ditangani oleh Tim Pelaksana Pembangunan
Perpustakaan.
h. Membantu membuat laporan akhir hasil pelaksanaan pembangunan Perpustakaan.
i. Perencana bertanggung jawab penuh terhadap hasil perencanaan pelaksanaan
pembangunan Perpustakaan.

Jangka waktu penugasan perencana adalah selama pelaksanaan pembangunan

perpustakaan.

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Ketua Tim Pelaksana Mengetahui

Perencana Pembangunan Perpustakaan Kepala Sekolah

(stempel dan ttd)

..................................... ……………………………… ......................................

nama terang NIP. ……………………….. NIP ...............................
 LAMPIRAN 6

DAFTAR KEAHLIAN PEKERJA

PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN SD TAHUN 2014

Sekolah : ……………………
Alamat : ……………………
Kecamatan : ……………………
Kabupaten/Kota : ……………………
Provinsi : ……………………

NO NAMA ALAMAT UMUR KEAHLIAN*)

…………..…., ..……….2014
Mengetahui Ketua Tim Pelaksana
Kepala Sekolah SD Pembangunan perpustakaan

cap ttd

………………………………. ………………………………
NIP. …………………………. NIP ……………………………

Keterangan:
*) Diisi misalnya: kepala Tukang, Tukang batu, tukang kayu, tukang besi, tukang cat,
pekerja/kuli
 LAMPIRAN 7a

BERITA ACARA
PENYEDIAAN MEUBELAIR/PERABOT PERPUSTAKAAN

Pada hari …….……….., tanggal …………………….. di sekolah …….…………, pukul

………. s.d. ……….. telah dilaksanakan pembahasan bersama antara Kepala Sekolah, Tim
Pelaksana Pembangunan Perpustakaan, Perencana/Pengawas, dan Komite Sekolah dalam
rangka penyediaan meubelair/perabot Perpustakaan , dengan menggunakan dana bantuan
pembangunan Perpustakaan SD tahun 2014 dari Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar
sebesar Rp. ….…… ( …….................)
Hadir dalam rapat pembahasan ini adalah:

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Pada rapat pembahasan ini spesifikasi dan jumlah meubelair/perabot Perpustakaan

ditetapkan sesuai petunjuk pelaksanaan dan sesuai kebutuhan.
Daftar meubelair/perabot Perpustakaan yang akan disediakan terdapat dalam lampiran
berita acara ini.
.....................,………2014
Mengetahui, Ketua Tim Pelaksana
Kepala Sekolah Pembangunan Perpustakaan

Cap/ttd
………………………… ……………………………
NIP............................. Nama Terang
 LAMPIRAN 7b
Lampiran Berita Acara penyediaan meubelair/perabot Perpustakaan

DAFTAR MEUBELAIR/PERABOT PERPUSTAKAAN UNTUK PERPUSTAKAAN

Sekolah : ……………………….. Kabupaten/Kota : ………………..…

Alamat : ……………………….. Provinsi : ……………..……
Kecamatan : ………………………..

Jumlah biaya meubelair/perabot Perpustakaan : Rp. .………………………………….

…………… ( .......................…………….)

Nama Biaya Jumlah

No Meubelair/perabot Spesifikasi Jumlah Bahan Upah biaya
Perpustakaan (Rp) (Rp) (Rp)

JUMLAH

.....................,………2014
Mengetahui, Ketua Tim Pelaksana
Kepala Sekolah Pembangunan
Perpustakaan

Cap/ttd

………………………… ……………………………
NIP............................. Nama Terang
 LAMPIRAN 8

Contoh Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pekerjaan Pembangunan Perpustakaan SD Tahun 2014
Sekolah : ………………………
Alamat : ………………………
Kabupaten/Kota :……………………….

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA

I PEKERJAAN PERSIAPAN Rp.

II PEKERJAAN TANAH Rp.

III PEKERJAAN PONDASI Rp.

IV PEKERJAAN BETON /STRUKTUR Rp.

V PEKERJAAN PASANGAN & PLESTERAN Rp.

VI PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU & JENDELA Rp.

VII PEKERJAAN RANGKA ATAP & PENUTUP ATAP Rp.

VIII PEKERJAAN LANGIT-LANGIT Rp.

IX PEKERJAAN CAT Rp.

X PEKERJAAN LISTRIK Rp.

XII PEKERJAAN KUNCI & PENGGANTUNG Rp.

XIII PEKERJAAN PENUTUP (PAS. KERAMIK) Rp.

A Biaya fisik Bangunan (Jumlah I s.d XIII) *) Rp.

B Biaya penyediaan mebeler, Rp. 15.000.000,00 Rp.

Total Biaya A+B Rp.

Terbilang: …………………………………………………………………………………………..

..……, .........…..2014

Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah,

ttd & stempel

…………………….. ..……………………..
NIP. NIP.
 LAMPIRAN 9

CONTOH Format Rencana Anggaran Biaya

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN
PEKERJAAN : ……..(…) SD
TAHUN ANGGARAN : 2014

Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Jenis Pekerjaan Sat. Volume (b) (a x b) TOTAL Biaya
(a)

(Rp) (Rp) (Rp)

I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pengukuran dan pas. Bouwplank m1
2 Pembersihan dan perataan lahan m2
3 ………………………………… ……
(SUB TOTAL
PEKERJAAN
Jumlah PERSIAPAN)
II PEKERJAAN TANAH
Gali tanah pondasi induk (0.70X1.00),
1 L=76m m3
Gali tanah pondasi teras (0.50X0.60),
2 L=24m m3
3 Urug pasir bawah pondasi, t=10 cm m3
4 Urugan pasir bawah lantai, t=10cm m3
5 Urug tanah kembali m3
6 Rabatan bawah lantai, t=5cm m2
7 Anti rayap m2
8 ………………………………………. ……..
(SUB TOTAL
PEKERJAAN
Jumlah PERSIAPAN)
III PEKERJAAN PONDASI
1 Pas. Batu kosongan m3
2 Pas. Pondasi batu kali m3
3 ………………… ……….
(SUB TOTAL
PEKERJAAN
Jumlah PONDASI)
IV PEKERJAAN BETON
Pekerjaan Balok Sloof (12x20)cm,
1 L=76
a. Beton m3
b. Bekisting m2
c. Pembesian kg
2 Pek. Balok latei (12x12)cm, L=48m
 a. Beton m3
b. Bekisting m2
c. Pembesian kg
Pek. Kolom beton (15x20)cm,
3 h=4.00m, 34bh
a. Beton m3
b. Bekisting m2
c. Pembesian kg
Pek. Balok ring, gewel & konsol teras
4 (12x20)
a. Beton m3
b. Bekisting m2
c. Pembesian kg
(SUB TOTAL
PEKERJAAN
Jumlah BETON)
PEKERJAAN PASANGAN &
V PLESTERAN
1 Pas. Dinding 1/2 bata, 1:3, h=30 cm m2
2 Pas. Dinding 1/2 bata, 1:6 m2
3 Plesteran 1 : 3, tebal 15 mm m2
4 Plesteran 1 : 6, tebal 15 mm m2
5 …………………………………….. ……….
(SUB TOTAL
PEKERJAAN
Jumlah PASANGAN )
PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU
VI & JENDELA
1 Kusen pintu dan jendela m3
2 Pas. Pintu panil m2
3 Pas. Jendela kaca m2
4 Pasang kaca 5 mm m2
5 …………………………………….. ………
(SUB TOTAL
PEKERJAAN
Jumlah KUSEN)
PEKERJAAN RANGKA ATAP &
VII PENUTUP ATAP
Atap genteng
1 Kuda-kuda Kayu 8/12 m3
2 Gording Kayu 8/12 m3
3 Usuk kayu 5/7, Reng 3/4 m2
4 Pasangan Lisplang 2/20 m’
5 Penutup atap Genting kodok m2
6 Pasang Genting Bubungan bulat m’
7 …………………………………….. ………
(SUB TOTAL
PEKERJAAN
Jumlah ATAP)
VIII PEKERJAAN LANGIT-LANGIT
Langit-langit/eternit 1.00X1.00
1 Pas. Rangka 1.00X1.00, kayu 4/6 m2
2 Pas. Plafon m2
3 Pas. List plafon m1
4 ……………………………………… ………
Jumlah
IX PEKERJAAN CAT
1 Melabur Kayu Atap dengan residu m2
2 Pengecatan Dinding m2
3 Pengecatan Plafon m2
4 Pengecatan Kayu m2
5 ………………………………
Jumlah
X PEKERJAAN LISTRIK
1 Pas. Instalasi titik lampu Ttk
2 Pas. Instalasi Stop Kontak ttk
3 Pas. Sakelar tunggal bh
4 Pas. Sakelar ganda bh
5 Pas. Lampu TL 20 w bh
6 Pas. Lampu SL 18 w bh
7 ………………………………… ……..
Jumlah
PEKERJAAN KUNCI &
XII PENGGANTUNG
1 Pas. Kunci tanam 2 xputar bh
2 Pas. Engsel jendela 3” bh
3 Pas. Engsel pintu 4” bh
4 Pas. Grendel pintu bh
5 Pas. Grendel jendela bh
6 Pas. Hak angin bh
7 ……………………………….. ………
(SUB TOTAL
PEKERJAAN
Jumlah KUNCI)
PEKERJAAN PENUTUP (PAS.
XIII KERAMIK)
1 Pas. Keramik lantai 30/30 m2
2 …………………………….. ……….
(SUB TOTAL
PEKERJAAN
Jumlah PENUTUP)
PEMBANGUNAN RUANG
PERPUSTAKAAN PEKERJAAN
XIV MEUBELAIR
1
2
3
4
5 …………………….. ………
(SUB TOTAL
PEMBELIAN
Jumlah MEUBELER)
TOTAL SELURUH SUB PEKERJAAN
 LAMPIRAN 10

CONTOH JADWAL PELAKSANAN PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

Nama Sekolah : ........................................

Desa : ........................................
Kecamatan : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................

B U L A N ke
No. URAIAN PEKERJAAN I II III
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pekerjaan Persiapan,
I pembongkaran
II Pekerjaan Galian dan Urugan
III Pekerjaan Pondasi
IV Pekerjaan Dinding
Pekerjaan Kusen, Pintu dan
V Jendela
VI Pekerjaan Atap
VII Pekerjaan Plafon
VIII Pekerjaan Lantai
Pekerjaan Penggantung dan
IX Pengunci
X Pekerjaan Instalasi Listrik
Pekerjaan Finishing dan
XI Perapihan
XII Pekerjaan mebeler
 LAMPIRAN 11

Contoh Informasi Nama Kegiatan

NAMA KEGIATAN : BANTUAN PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

SD NEGERI/SWASTA TAHUN 2014
LOKASI KEGIATAN : SD ......……………………………………………………….
PELAKSANA : SWAKELOLA (TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN
RUANG PERPUSTAKAAN)
NILAI KEGIATAN : Rp. ………………………………………….
SUMBER DANA PEMERINTAH : APBN TAHUN ANGGARAN 2014
NILAI DANA SWADAYA
MASYARAKAT : Rp. ………………………..…………………
JANGKA WAKTU KEGIATAN : ………………………..…S/D……………………………..
 LAMPIRAN 12

BUKU KAS UMUM

PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

Minggu ke: ...................................

Sekolah : ……………………… Kab/Kota : ………………………..

Alamat : ……………………… Provinsi : …………………………

Penerimaan Pengeluaran
No. Jumlah No. Jenis Jumlah
Tgl Uraian Tgl Uraian
Bukti (Rp.) Bukti Biaya (Rp.)

Pada hari ini : …………………………….. Tanggal ………………… Buku Kas Umum ditutup dengan
keadaan/posisi Buku sebagai berikut :
Saldo Buku Kas Umum Rp. …………………

……………., ……2014
Mengetahui: Disetujui: Disusun oleh
Kepala Sekolah Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim Pelaksana
Pembangunan Perpustakaan Perpustakaan
(stempel & ttd)

................................ ................................ .............................

NIP.............................. NIP..............................… NIP .........................

Catatan :
Pengisian pada kolom "jenis biaya"
- Kelompok "Upah" = a
- Kelompok "Bahan" = b
- Kelompok "Alat" = c
 LAMPIRAN 12

Contoh Laporan kemajuan Mingguan

LAPORAN MINGGUAN
Pekerjaan : Pembangunan ruang Perpustakaan Minggu ke : …………………..
Nama Sekolah : …………………………………. Tanggal : …..… s/d ……….
Lokasi : Jl. ………………………....................... Bulan : ……………………
Desa ………………….. Kec. ...............
Dana diterima tanggal:………………..
Kab/Kota ……………… Prov …………
Besar Dana: Rp. ………………………

Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan Prestasi Pek.

Bobot
No Uraian Pekerjaan *) Volume Satuan Minggu Lalu (%) Minggu Ini (%) Kumulatif (%)
Pekerjaan %
Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)

Jumlah

Jumlah dana yang digunakan sampai dengan minggu ini (minggu ke …)

……………., ……2014

Mengetahui Menyetujui Dibuat oleh

Kepala Sekolah Ketua Tim Pelaksana Perencana/pengawas
Pembangunan Perpustakaan

(stempel & ttd)

………………………… ................................ .................................

NIP. ........................... NIP......................... nama terang
 LAMPIRAN 13

Contoh Laporan Kemajuan Bulanan

LAPORAN BULANAN
Pekerjaan : Pembangunan Perpustakaan Bulan ke : ………………..
Nama Sekolah : …………………………………. Tanggal : …..… s/d ……….
Lokasi : Jl. ……………………… Bulan : ……………
Desa …………………… Kec. .............
Dana diterima tanggal:………………..
Kab/Kota ……………… Prov …………
Besar Dana: Rp. ………………………
Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan Prestasi Pek.
Uraian Pekerjaan Bobot
No Volume Satuan Bulan Lalu (%) Bulan Ini (%) Kumulatif (%)
*) Pekerjaan %
Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)

Jumlah

Jumlah dana yang digunakan sampai dengan bulan ini (bulan ke………):

……………., ……2014

Mengetahui Menyetujui Dibuat oleh

Kepala Sekolah Ketua Tim Pelaksana Perencana
Pembangunan ruang Perpustakaan

(stempel & ttd)

………………………… ................................ .................................

NIP. ........................... NIP......................... nama terang
 LAMPIRAN 14

BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN TAHUN 2014
(* Jika diperlukan)

Nomor: …………………….

Pada hari ini …..….. bulan …… tahun ………. kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : .................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Pembangunan ruang Perpustakaan pada Kegiatan
Pembangunan ruang Perpustakaan Tahun 2014
Alamat : SD ............, Kab/Kota ..........., Provinsi ............

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala SD ......... Nomor ........... tentang Penetapan Tim Pelaksana
Pembangunan Ruang Perpustakaan pada Kegiatan Pembangunan ruang Perpustakaan SD
Tahun Anggaran 2014 tanggal ............................2014, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Republik Indonesia yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ...........................................................
Jabatan : Perencana/pengawas Pekerjaan Pembangunan ruang Perpustakaan SD
Alamat SD : SD ............, Kab/Kota ..........., Provinsi .............
Alamat Rumah : ..........................................................
Berdasarkan Surat Tugas Perencana Pembangunan Ruang Perpustakaan Nomor ............
…………… tanggal ……………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .........................
…………*) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil evaluasi surat permohonan PIHAK KEDUA serta penyesuaian dengan kondisi
lapangan selama dalam pelaksanaan pekerjaan Pembangunan ruang Perpustakaan Ruang
Perpustakaan , dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju untuk
melakukan perubahan pelaksanaan pekerjaan Pembangunan ruang Perpustakaan.
Hasil perubahan pelaksanaan pekerjaan terdapat pada lampiran berita acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ttd & cap

.
…………………………………… .........................................
nama jelas NIP. ..............................

Catatan
*) Diisi sesuai dengan nama perencana
Lampiran : B.A Perubahan Pekerjaan Pembangunan Perpustakaan SD Tahun 2014
Nomor : …………………..
Tanggal : ………………….

Lama Baru
No Jenis Pekerjaan Biaya Biaya Keterangan
Vol Vol
(Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
JUMLAH

…………….…,……….2014
Perencana/pengawas

…………………………..
nama jelas
 LAMPIRAN 15
FOTO PERKEMBANGAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

Nama sekolah : ………………………… Kabupaten/Kota : ………………….

Alamat : ………………………… Provinsi : ………………….
Kecamatan : …………………………

SISI A

SISI B

Jenis Pekerjaan : ......................... *)

Kondisi : ......................... **)

Catatan :
*) jenis pekerjaan (pek. pondasi, pek. atap, pek. beton, dll)
**) kondisi saat pengambilan photo (0%, 30%,70%, dan 100%)

1. Photo diambil minimal 2 sisi dengan titik yang sama

2. Perletakan photo menyesuaikan dengan ukuran kertas
 LAMPIRAN 16

LAPORAN PENYELESAIAN PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

Bobot Tingkat
No Jenis Pekerjaan Vol Sat Ket.
% Penyelesaian %
I ………………….
1 …………………
2 …………………
2 …………………
4 …………………
5 …………………
II …………………
1 …………………
2 …………………
3 …………………
4 …………………
5 …………………
6 …………………
7 …………………
8 ………………...
III …………………
1 …………………
2 …………………
3 …………………
4 …………………
5 …………………
6 …………………
…. …………………
… …………………
…. …………………

JUMLAH

Total prestasi pekerjaan sampai dengan tanggal…………… sebesar ……….%

……………., ……2014

Mengetahui Menyetujui Dibuat oleh

Kepala Sekolah Ketua Tim Pelaksana Perencana/pengawas
Pembangunan Perpustakaan

(stempel & ttd)

………………………… ................................ .................................

NIP. ........................... NIP......................... nama terang
 LAMPIRAN 17

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Dana Bantuan :Pemerintah ............................................... : Rp. .....
Swadaya Masyarakat senilai..................... : Rp. .....
Total Biaya ............................................ : Rp. .....

Rincian penggunaan biaya keseluruhan :

Jumlah Dana Jenis
Jumlah Nominal Yang Persentase
Yang biaya
No. Rincian Kegiatan Diterima Pekerjaan Fisik
Dibelanjakan kegiatan
(Rp) (%)
(Rp)
1
2
3
4
5
dst

..……, .........…..2014

Kepala Sekolah Ketua Tim Pelaksana

Pembangunan
Perpustakaan ,

ttd & stempel

……………………….. ..……………………..
NIP. NIP.

Ketua Yayasan*)

ttd & stempel

.....................................
(nama terang)

Keterangan:
*) ttd Ketua Yayasan hanya bagi SD Swasta
Pengisian pada kolom "jenis biaya"
- Kelompok "Upah" = a
- Kelompok "Bahan" = b
- Kelompok "Alat" = c
 LAMPIRAN 18

REKAPITULASI LAPORAN MINGGUAN

KEMAJUAN FISIK PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

SD :.......................................................................
ALAMAT :.......................................................................
.........................................................................
.........................................................................
KABUPATEN/KOTA:.............................................................

DANA DITERIMA TANGGAL: ………………………………..

RERATA PRESTASI PEKERJAAN MINGGU:

NO MINGGU TANGGAL:
SEBELUMNYA INI % KUMULATIF
% %

1 Pertama ……… s/d ……

2 Kedua ……… s/d ……

3 Ketiga ……… s/d ……

4 Keempat ……… s/d ……

Dst……………..

……………., ……2014

Mengetahui Menyetujui Dibuat oleh

Kepala Sekolah Ketua Tim Pelaksana Perencana/pengawas
Pembangunan Perpustakaan

(stempel & ttd)

………………………… ................................ .................................

NIP. ........................... NIP......................... nama terang
 LAMPIRAN 19

REKAPITULASI LAPORAN BULANAN

KEMAJUAN FISIK PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

SD :.......................................................................
ALAMAT :.......................................................................
.........................................................................
.........................................................................
KABUPATEN/KOTA:.............................................................

DANA DITERIMA TANGGAL: ………………………………..

RERATA PRESTASI PEKERJAAN BULAN:

NO BULAN TANGGAL:
SEBELUMNYA INI % KUMULATIF
% %
1 Pertama ……… s/d ……

2 Kedua ……… s/d ……

3 Ketiga ……… s/d ……

4 Keempat ……… s/d ……

Dst……………..

……………., ……2014

Mengetahui Menyetujui Dibuat oleh

Kepala Sekolah Ketua Tim Pelaksana Perencana/pengawas
Pembangunan Perpustakaan

(stempel & ttd)

………………………… ................................ .................................

NIP. ........................... NIP......................... nama terang
 LAMPIRAN 20

SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR

PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN RUANG PERPUSTAKAAN SD TAHUN 2014

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I DOKUMEN ADMINISTRASI
1. SK Penetapan Sekolah Penerima Bantuan Pembangunan Perpustakaan
2. Surat Pemberitahuan Penerimaan Dana Bantuan (Lampiran 4)
3. Berita Acara pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan
(Lampiran 2)
4. SK Penetapan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Perpustakaan (Lampiran 3).
5. Surat Tugas Perencana/Pengawas (Lampiran 5).
6. Berita acara Serah terima Aset Negara (Lampiran 1)
BAB II DOKUMEN TEKNIS DAN BIAYA
1. Rekapitulasi Laporan Mingguan (Lampiran 18).
2. Rekapitulasi Laporan Bulanan (Lampiran 19).
3. Laporan Penyelesaian Pembangunan Ruang Perpustakaan (Lampiran 16)
4. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (lampiran 8)
5. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Lampiran 10)
6. Daftar mebelair atau perabot ruang Perpustakaan (Lampiran 7b)
7. Berita Acara Perubahan Pekerjaan (lampiran 14), (jika ada perubahan pekerjaan)
BAB III DOKUMEN KEUANGAN
1. Laporan Keuangan Bulanan/Buku Kas Umum (Lampiran 12)
2. Laporan Penggunaan Dana (Lampiran 17)
3. Bukti setor pajak (PPN dan PPh)

LAMPIRAN: Berisi antara lain foto-foto hasil pendokumentasian kegiatan selama

pelaksanaan pembangunan ruang Perpustakaan yang terdiri dari foto papan nama,
kegiatan 0%, 30%, 70% dan 100%. (Lampiran 12)
Pembuatan dan Pendistribusian Laporan
Laporan dibuat rangkap 2 (dua) terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotokopi dan
didistribusikan sebagai berikut:
a) Laporan asli disimpan pihak sekolah,
d) 1 (satu) copy diserahkan ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota,
Catatan: 1. Laporan, Nota dan kuitansi pembelian barang yang asli disimpan di sekolah.
2. Pada copy laporan yang diserahkan ke Direktorat Pembinaan SD foto harus
asli (bukan copyan)
 LAMPIRAN 21

CONTOH PROTOTIPE BANGUNAN PERPUSTAKAAN SD

220
 3.50

3.50
220

220
220
LAMPIRAN 22