PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

SEKOLAH DASAR NEGERI 15 PEMULUTAN

KECAMATAN PEMULUTAN
Alamat: Jalan Raya Desa Pemulutan Ulu Kecamatan Pemulutan Kabupaten Ogan Ilir (30653)

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/58/SDN15-PEM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIYANTO, S.Ag
NIP : 19740612 200801 1003
Jabatan : Kepala SD Negeri 15 Pemulutan

Menerangkan bahwa :
Nama : Adi putra
Sekolah : SD Negeri 15 Pemulutan
Kelas : VI(Enam)
No. NISN : 0057790054
Tanggal Lahir : 8-10-2005
Virtual Account : 810510605743060001AA
Orang Tua : Jawas

Adalah siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu dan yang bersangkutan adalah
sebagai penerima dana Bantuan Siswa Miskin (PIP) SD. Tahap ke 5 Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemulutan Ulu, 30 Juli 2018

Kepala SD Negeri 15 Pemulutan

HARIYANTO, S.Ag
NIP. 197406122008011003