RS XXX

Jl …………………………………………….

Telp (………………………………..

RESUME PULANG
Ruang:
Label Identitas Pasien Pasien Masuk : Tgl Jam
Pasien Keluar : Tgl Jam
Kelompok Pasien :
1. RIWAYAT SINGKAT
a. Anamnesa

b. Pemeriksaan fisik

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

b. Radiologi
c. Lain- lain
3. DIAGNOSIS MASUK

4. INDIKASI RAWAT INAP

5. DIAGNOSA AKHIR

6. DIAGNOSA TAMBAHAN

7. TINDAKAN & TERAPI

8. STATUS KEPULANGAN(*) o Ijin Dokter

o APS
o Meninggal Dunia
o Pindah RS Lain
9. PERINTAH WAKTU PULANG
a. Tindak Lanjut
b. Kontrol Kembali
c. Pemeriksaan Penunjang
10. EDUKASI PENYULUHAN KESEHATAN  Penyakit dan pengobatannya
YANG SUDAH DIBERIKAN(*)  Perawatan di rumah
 Perawatan ibu dan bayi
 Mengatasi nyeri
 Perawatan luka
 Persiapan lingkungan dan fasilitas untuk
perawatan di rumah
 Nasehat keluarga berencana
 Aktivitas dan kesehatan di rumah
(*) Pilih dengan memberi tanda V Diserahkan Tgl.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( )
Ttd & Nama Terang

Rangkap 3 : 1 RM, 2 PASIEN, 3 PENJAMIN

Rangkap 3 : 1 RM, 2 PASIEN, 3 PENJAMIN