Logo RS RS XXX

Jl …………………………………. Label Identitas Pasien

Telp (…………………………..

PERSETUJUAN DIRUJUK
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Penerima Informasi/ pemberi persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Terapi yang diperlukan

3 Tindakan medis yang diperlukan

4 Alasan Rujuk

5 Tujuan Rujuk

6 Transportasi Rujuk

7 Risiko/ Penyulit yang timbul

selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara Tanda tangan DPJP
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

SETUJU/ MENOLAK DIRUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …………………………………………umur………… tahun,
laki- laki/ perempuan *, alamat
……………………………………………………………………………………………………………………
Bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas, dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK**
untuk dilakukannya rujuk: ………………………………………
…………………………………………………….. terhadap saya/ …………………………………… saya*
Bernama………………………………………….., umur …………….tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat
……………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat rujuk tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko yang mungkin timbul.
…………………………., tanggal………………………..pukul…………….
Yang menyatakan* Saksi I: Saksi II:
Keluarga Perawat

( ) ( ) ( )
Ttd& nama terang Ttd& nama terang Ttd& nama terang

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

** Coret yang tidak perlu