DAFTAR REKONSILIASI OBAT RSIA FADHILA

NAMA: DIAGNOSA:
TTL:
NO.RM: RIW.PENYAKIT:
ALAMAT:
RIW.ALERGI
RUANGAN:
KET
NO NAMA OBAT KOMPOSISI JUMLAH SIGNA
lanjut tidak

ttd

(petugas)
DAFTAR REKONSILIASI OBAT RSIA FADHILA
NAMA: DIAGNOSA:
TTL:
NO.RM: RIW.PENYAKIT:
ALAMAT:
RIW.ALERGI
RUANGAN:
KET
NO NAMA OBAT KOMPOSISI JUMLAH SIGNA
lanjut tidak

ttd
(petugas)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NAMA :
FADHILA NO. MR :
Jl. Baringin No. 5 Batusangkar Telp. ( 0752) 72986 TGL LAHIR :
Kode Pos 27213 RUANGAN :

PENGGUNAAN OBAT SEBELUM ADMISI:

YA :
TIDAK :
ALERGI :

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

(meliputi obat resep dan non resep
cara tindak lanjut DPJP
NO nama obat dosis frekuensi perubahan
pemberian lanjut stop ganti

tanggal/ pukul: rekonsiliasi obat saat admisi:

yang melakukan rekonsiliasi obat: membandingkan antara obat pasien sebelum admisi dengan
resep / instruksi pengobatan saat admisi

nama:
unit :

REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER

cara tindak lanjut DPJP
NO nama obat dosis frekuensi perubahan
pemberian lanjut stop ganti

tanggal/ pukul: rekonsiliasi obat saat transfer:

yang melakukan rekonsiliasi obat: membandingkan antara:
daftar penggunaan obat saat admisi
daftar penggunaan obat dari ruang rawat sebelumnya
nama: daftar / instruksi pengobatan diruang rawat sekarang
unit :

REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE

cara tindak lanjut DPJP
NO nama obat dosis frekuensi perubahan
pemberian lanjut stop ganti

tanggal/ pukul: rekonsiliasi obat saat discharge:

yang melakukan rekonsiliasi obat: membandingkan antara:
daftar penggunaan obat sebelum admisi
daftar penggunaan obat 24 jam terakhir
nama: resep obat pulang
unit :