TANGGAL

FORMULIR INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH Nama

Tanggal Lahir
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) FADHILA
No. RM
JAM

RR INTERVENSI JATUH RISIKO RENDAH/ STANDAR

1 Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2 Orientasikan pasien terhadap lingkungan dan rutinitas Rumah Sakit:
a. Tunjukkan lokasi kamar mandi
b. Jika pasien linglung, orientasi dilaksanakan bertahap
c. Tempatkan bel di tempat yang mudah dicapai
d. Instruksikan meminta bantuan Perawat sebelum turun dari tempat tidur
3 Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
4 Tempat tidur dalam posisi rendah terkunci
5 Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
6 Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam)
7 Anjurkan pasien tidak menggunakan kaus kaki atau sepatu yang licin
8 Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip, tidak licin
RS INTERVENSI JATUH RISIKO SEDANG
1 Lakukan SEMUA intervensi jatuh rIsiko rendah/standar
2 Pakailah gelang risiko jatuh berwarna kuning
3 Pasang gambar risiko jatuh di atas tempat tidur pasien dan pada pintu kamar pasien
4 Tempatkan tanda risiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)
5 Pertimbangkan riwayat obat-obatan dan suplemen untuk mengevaluasi pengobatan
6 Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
7 Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
RT INTERVENSI JATUH RISIKO TINGGI
1 Lakukan SEMUA intervensi jatuh risiko rendah/standar dan risiko sedang
2 Jangan tinggalkan pasien saat di ruangan diagnostik atau tindakan
3 Penempatan pasien dekat Nurse Station untuk memudahkan observasi (24 - 48 jam)
NAMA PERAWAT
PARAF
 FORMULIR MONITORING RISIKO JATUH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) SAYANG IBU

Keterangan: Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada waktu:

a. Risiko Rendah (7-10) a. Saat pasien masuk RS/Initial Assesment (IA)
b. Risiko Sedang (11-16) b. Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu perubahan
c. Risiko Tinggi (17 dan lebih) c. Saat pasien dipindahkan ke Unit lain/On Ward Transfe
d. Setelah kejadian jatuh/Post Fall (PF)

Kode
PENILAIAN RISIKO JATUH Hari ke
(SKALA HUMPTY DUMPTY) Tanggal/Jam
SKOR
● < 3 Tahun 4
● 3 - 7 Tahun 3
Usia
● 7 - 13 Tahun 2
● ≥ 13 Tahun 1
● Diagnosis neurologi 4
● Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi 3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
● Gangguan perilaku/psikiatri 2
● Diagnosis lainnya 1
SKOR RISIKO JATUH

● Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

Gangguan Kognitif ● Lupa akan adanya keterbatasan 2
● Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
● Riwayat jatuh/bayi di letakkan di tempat tidur dewasa 4
● Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam 3
Faktor Lingkungan tempat tidur bayi/perabot rumah
● Pasien diletakkan di tempat tidur 2
● Area di luar Rumah Sakit 1
Respon terhadap: ● Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/Sedasi/Anestesi ● Dalam 48 jam 2
 ● > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/ 1
anestesi
2. Penggunaan Medikamentosa ● Penggunaan multiple sedatif, obat hipnosis, barbiturat 3
anti depresan, pencahar, diuretik, narkose
● Penggunaan salah satu obat di atas 2
● Penggunaan medikasi lainnya 1
● Laki-laki 2
Jenis Kelamin
● Perempuan 1
SKOR TOTAL
Lingkari Golongan Skor Risiko Jatuh Setelah Penilaian RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR
Perawat Penilai
Paraf
 Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :

b. Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu perubahan dalam terapi medik
c. Saat pasien dipindahkan ke Unit lain/On Ward Transfer (WT)

SKOR
RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR
 FORMULIR MONITORING RISIKO JATUH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) SAYANG IBU

Keterangan: Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada waktu

a. Risiko Rendah (0-24) a. Saat pasien masuk RS/Initial Assesment (
b. Risiko Sedang 25-44) b. Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu
c. Risiko Tinggi (45 dan lebih) c. Saat pasien dipindahkan ke Unit lain/On W
d. Setelah kejadian jatuh/Post Fall (PF)

Kode
PENILAIAN RISIKO JATUH Hari ke
(SKALA MORSE) Tanggal/Jam

a. Tidak 0
Riwayat Jatuh
b. Ya 25
a. Tidak 0
Diagnosa Sekunder
SKOR RISIKO JATUH

b. Ya 15
a. Tidak ada/bed rest/bantuan Perawat 0
Bantuan Ambulasi b. Kruk/tongkat/alat bantu berjalan 15
c. Meja kursi 30
a. Tidak 0
Terpasang Infus
b. Ya 20
a. Normal/bed rest/kursi roda 0
Cara/Gaya Berjalan b. Lemah 10
c. Terganggu 20
 a. Berorientasi pada kemampuannya 0
Status Mental
b. Lupa akan keterbatasannya 15
SKOR TOTAL

Lingkari Golongan Skor Risiko Jatuh Setelah Penilaian RT/RS/RR

Perawat Penilai
Paraf
 Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada waktu:

a. Saat pasien masuk RS/Initial Assesment (IA)
b. Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu perubahan dalam terapi medik
c. Saat pasien dipindahkan ke Unit lain/On Ward Transfer (WT)
d. Setelah kejadian jatuh/Post Fall (PF)

SKOR
RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR