Fullpapers Thtklcf24d49744full PDF
Fullpapers Thtklcf24d49744full PDF
33
Definisi jaringan limfatik (atau kapiler limfe tersebut, di mana pada
yang sering disebut jaringan limfoid) ujung kapiler hanya tersusun atas
adalah jaringan penyambung retikuler selapis sel-sel endotel dengan susunan
yang diinfiltrasi oleh limfosit. Jaringan pola saling bertumpang sedemikian
limfoid ini terdistribusi luas di seluruh rupa seperti atap sehingga tepi yang
tubuh baik sebagai organ limfoid menutup tersebut bebas membuka ke
ataupun sebagai kumpulan limfosit dalam membentuk katup kecil yang
difus dan padat. Organ limfoid sendiri membuka ke dalam kapiler (gambar 2).
merupakan massa atau sekumpulan Otot polos di dinding pembuluh limfe
jaringan limfoid yang dikelilingi oleh menyebabkan kontraksi beraturan guna
kapsul jaringan penyambung atau membantu pengaliran limfe menuju ke
dilapisi oleh epitelium. 4,7 duktus torasikus.2
Jaringan limfoid
Jaringan limfoid terdiri atas
nodus dan nodulus limfoid yang
mempunyai ukuran dan lokasi
bervariasi. Ukuran nodus biasanya
lebih besar, panjangnya berkisar 10 -
20 mm dan mempunyai kapsul;
sedangkan nodulus panjangnya antara
sepersekian milimeter sampai beberapa
milimeter dan tidak mempunyai
Gambar 1. Sistem limfe tubuh dan kapsul.2,9 Dalam tubuh manusia
kelompok kelenjar limfe utama8 terdapat ratusan nodus limfoid ini
(kelenjar limfe atau kelenjar getah
Pembuluh limfe bening) yang tersebar dengan ukuran
Semakin ke dalam ukuran antara sebesar kepala peniti hingga biji
pembuluh limfe makin besar dan kacang. Meskipun ukuran kelenjar-
berlokasi dekat dengan vena. Seperti kelenjar ini dapat membesar atau
vena, pembuluh limfe memiliki katup mengecil sepanjang umur manusia,
yang mencegah terjadinya aliran balik. tiap kelenjar yang rusak atau hancur
Protein yang dipindahkan dari ruang tidak akan beregenerasi. Jaringan
interstisial tidak dapat direabsorbsi limfoid berfungsi sebagai sistem
dengan cara lain. Protein dapat kekebalan tubuh yang bertugas untuk
memasuki kapiler limfe tanpa menyerang infeksi dan menyaring
hambatan karena struktur khusus pada cairan limfe (atau cairan getah bening).
34
Berdasarkan lokasi sebagian besar oleh antigen spesifik serta merupakan
nodus limfoid ini berkelompok di tempat utama produksi antibodi. 2,9
daerah-daerah tertentu misalnya mulut, Organ limfoid sekunder yang utama
leher, lengan bawah, ketiak dan sela adalah sistem imun kulit atau skin
paha. Jaringan limfoid mukosa yang associated lymphoid tissue (SALT),
terorganisasi terdiri atas plak Peyer mucosal associated lymphoid tissue
(Peyer’s patch) di usus kecil, tonsil (MALT), gut associated lymphoid
faring dan folikel limfoid yang tissue (GALT), kelenjar limfe, dan
terisolasi.9, 10 lien.
Seluruh organ limfoid memiliki
Organ limfoid pembuluh limfe eferen tetapi hanya
Menurut tahapan nodus limfatikus yang memiliki
perkembangan dan maturasi limfosit pembuluh limfe aferen. Nodul limfoid
yang terlibat di dalamnya, organ dikelilingi oleh kapsul fibrosa di mana
limfoid terbagi atas: 1) Organ limfoid terdapat proyeksi jaringan
primer atau sentral, yaitu kelenjar penyambung dari kapsul ke dalam
timus dan bursa fabricius atau nodus limfoid menembus korteks dan
sejenisnya seperti sumsum tulang. bercabang hingga ke medula yang
Membantu menghasilkan limfosit disebut trabekula yang memisahkan
virgin dari immature progenitor cells korteks nodus limfoid menjadi
yang diperlukan untuk pematangan, kompartemen-kompartemen yang
diferensiasi dan proliferasi sel T dan inkomplit yang disebut folikel limfoid.
sel B sehingga menjadi limfosit yang Nodulus limfoid tersusun atas massa
dapat mengenal antigen, 2)Organ padat dari limfosit dan makrofag yang
limfoid sekunder atau perifer, yang dipisah oleh ruang-ruang yang disebut
mempunyai fungsi untuk menciptakan sinus limfoid. Di bagian tengah
lingkungan yang memfokuskan terdapat massa ireguler medula.4,9
limfosit untuk mengenali antigen, Pembuluh eferen meninggalkan nodus
menangkap dan mengumpulkan dari regio yang disebut hilum (gambar
antigen dengan efektif, proliferasi dan 3).11
diferensiasi limfosit yang disensitisasi
hilum
35
Fisiologi sistem limfatik mengaktivasi limfosit untuk
Sistem limfe merupakan suatu melaksanakan fungsi imunitas.
jalan tambahan tempat cairan dapat Drainase sistem limfe tubuh
mengalir dari ruang interstisial ke Drainase limfe merupakan
dalam darah sebagai transudat di mana organisasi dua area drainase yang
selanjutnya ia berperan dalam respon terpisah dan tidak sama, yaitu area
imun tubuh. Secara umum sistem drainase kanan dan kiri. Secara normal
limfatik memiliki tiga fungsi yaitu: 4 1) aliran limfe tidak akan melewati aliran
Mempertahankan konsentrasi protein drainase sisi yang berseberangan.
yang rendah dalam cairan interstisial Struktur-struktur dari tiap area akan
sehingga protein-protein darah yang membawa limfe ke tujuan masing-
difiltrasi oleh kapiler akan tertahan masing, kembali ke sistem sirkulasi.
dalam jaringan, memperbesar volume Area drainase bagian kanan menerima
cairan jaringan dan meninggikan aliran limfe dari sisi kanan kepala,
tekanan cairan interstitial. Peningkatan leher, bagian lengan kanan, serta
tekanan menyebabkan pompa limfe bagian kuadran kanan atas tubuh.
memompa cairan interstisial masuk ke Aliran limfe dari daerah-daerah
kapiler limfe membawa protein tersebut akan mengalir ke duktus
berlebih yang terkumpul tersebut. Jika limfatikus kanan yang akan
sistem ini tidak berfungsi maka mengalirkan limfe ke sistem sirkulasi
dinamika pertukaran cairan pada melalui vena subklavia kanan. Area
kapiler akan menjadi abnormal dalam drainase kiri membawa limfe yang
beberapa jam hingga menyebabkan berasal dari sisi kiri daerah kepala,
kematian, 2) Absorpsi asam lemak, leher, lengan kiri, dan kuadran kiri atas
transpor lemak dan kilus (chyle) ke tubuh, tubuh bagian bawah serta kedua
sistem sirkulasi, 3) Memproduksi sel- tungkai. Sisterna sili secara temporer
sel imun (seperti limfosit, monosit, dan menyimpan limfe saat mengalir ke atas
sel-sel penghasil antibodi yang disebut dari bagian bawah tubuh. Duktus
sel plasma). Nodus limfoid torasikus membawa limfe ke atas
mempersiapkan lingkungan tempat menuju duktus limfatikus kiri yang
limfosit akan menerima paparan akan mengalirkan limfe ke sistem
pertamanya terhadap antigen asing sirkulasi melalui vena subklavia
(virus, bakteri, jamur) yang akan (gambar 4).
37
Gambar 6. Kelompok kelenjar limfe leher15
39
Patologi
Perubahan anatomi yang bisa
terjadi pada sistem limfe leher akibat
suatu reaksi patologis dapat berupa: 20
1) Defek pada kelenjar akibat
kerusakan struktur normal kelenjar
limfe oleh sel-sel metastatik, 2)
Pembesaran kelenjar bisa terjadi
karena hiperplasia atau deposit sel-sel
inflamasi, atau metastasis, 3) Obstruksi
saluran limfe akibat infeksi ataupun
metastasis yang kemudian
menyebabkan kongesti dan melebarnya
saluran limfe, 4) Pergeseran letak
akibat proses metastasis yang
mendesak saluran limfe, 5)
Gambar 9. Pembagian level area Kolateralisasi, bisa merupakan akibat
leher menurut Committee for Head lanjut obstruksi.
and Neck Surgery and Oncology of
the American Academy of Penyakit yang menyebabkan
Otolaryngology-Head and Neck pembesaran kelenjar limfe leher
Surgery (AAO-HNS), 2002 17 Beberapa penyakit yang
menimbulkan gejala berupa
pembesaran kelenjar limfe daerah leher
antara lain:
ASPEK KLINIS SISTEM LIMFE
LEHER
Inflamasi
Aspek klinis dari sistem limfe
Tanda-tanda inflamasi baik
leher berkaitan erat dengan
lokal maupun sistemik dapat
penatalaksanaan suatu massa atau
ditemukan pada penderita. Yang bisa
kelainan di leher.17
menyebabkan manifestasi inflamasi
Limfadenopati merupakan
pada kelenjar limfe adalah infeksi
istilah umum bagi nodus yang baik
akut seperti pada infeksi virus,
ukuran, konsistensi maupun jumlahnya
bakteri Staphylococcus dan
abnormal. Ada banyak klasifikasi
Streptococcus, maupun kronik
berbeda untuk limfadenopati tetapi
seperti limfadenitis TB maupun
yang paling lazim adalah
HIV/AIDS.15
limfadenopati generalisata jika nodus
membesar di dua atau lebih area yang
Neoplasma
tidak berdekatan, atau limfadenopati
Penelitian-penelitian
lokal jika hanya mengenai satu area.
retrospektif mengenai biopsi daerah
Perbedaan limfadenopati lokal atau
kepala dan leher menunjukkan
generalisata penting dalam
tingginya kejadian keganasan.
menentukan diagnosis banding.19
Keganasan daerah kepala dan leher
Pembagian tradisional massa di
(kecuali kelenjar saliva) sering
leher antara lain adalah tumor benigna
memiliki etiologi, patologi, dan cara
atau maligna, primer atau metastasis,
penyebaran yang sama karena berasal
serta kongenital atau inflamatorik.20
dari epitel skuamus dan kesamaan
Pembesaran kelenjar limfe merupakan
struktur yang berdekatan. Manifestasi
jenis massa leher yang sering
leher dapat merupakan tumor primer
ditemukan.19, 21
40
atau metastasis dari lokasi regional. binatang penyebab infeksi spesifik,
Salah satu keganasan primer yang tuberkulosis, tifoid, bisa
mengenai kelenjar limfe adalah menyingkirkan kemungkinan potensial
limfoma maligna.1 penyebab limfadenopati. Informasi
Kanker kepala dan leher menyebar aktivitas seperti kontak seksual juga
sepanjang latar jaringan dan struktur penting untuk diperoleh.
neurovaskuler ke daerah sekitarnya Dalam melakukan anamnesis ada
melalui pembuluh limfe ke kelenjar empat hal yang harus
22
limfe regional, kealiran darah paru, dipertimbangkan: 1) Gejala atau
hepar dan tulang. Penyebaran tanda lokal yang mengisyaratkan
sepanjang saluran limfe yang adanya infeksi atau neoplasma di
menghubungkan tumor primer dengan lokasi tertentu, durasi, tingkat
kelenjar limfe regional lebih sering perkembangan, serta gejala-gejala
terjadi melalui emboli.22 yang menyertai, 2) Adanya gejala-
gejala konstitusi seperti demam,
Pendekatan diagnostik untuk penurunan berat badan, fatigue, atau
kelainan kelenjar limfe keringat malam yang mengisyaratkan
(limfadenopati) kemungkinan penyakit seperti
Diagnosis definitif suatu tuberkulosis, limfoma, penyakit
kelainan di daerah kepala dan leher vaskular kolagen, infeksi atau
membutuhkan tata diagnostik yang keganasan yang lain. Jika pasien
logis dan sistematik, mulai dari mengalami infeksi berulang (rekuren)
anamnesis hingga pemeriksaan fisik maka kita patut mempertimbangkan
menyeluruh dan sistematik daerah penyakit defisiensi imunitas seperti
kepala dan leher merupakan hal yang human immunodeficiency virus (HIV),
wajib dilakukan.19, 21 3) Adanya petunjuk epidemiologi
Informasi yang diperoleh tertentu (tabel 1) seperti paparan
kemudian dilanjutkan dengan kerja, baru pulang bepergian, atau
pemeriksaan radiografik atau perilaku resiko tinggi yang terkait
laboratorium yang dibutuhkan. Bahkan kelainan spesifik lainnya, 4) Apakah
jika didapatkan kecurigaan keganasan pasien sedang dalam pengobatan
kepala dan leher, dibutuhkan tertentu yang bisa menyebabkan
pemeriksaan menyeluruh sistem limfadenopati, seperti fenitoin
respiratorik dan saluran cerna untuk (dilantin), penyakit-penyakit yang
melihat perluasan penyakit.22 diderita saat bersamaan, riwayat
penyakit dahulu dan informasi
Anamnesis mengenai riwayat keluarga bisa
Informasi sosial seperti sumber air menyingkirkan kemungkinan adanya
minum yang tidak bersih, paparan keganasan.
41
Tabel 1. Petunjuk epidemiologi dalam diagnosis limfadenopati 22
Exposure Diagnosis
General
Cat Cat-scratch disease, toxoplasmosis
Undercooked meat Toxoplasmosis
Tick bite Lyme disease, tularemia
Tuberculosis Tuberculous adenitis
Recent blood transfusion or transplant Cytomegalovirus, HIV
High-risk sexual behavior HIV, syphilis, herpes simplex virus,
cytomegalovirus, hepatitis B infection
Intravenous drug use HIV, endocarditis, hepatitis B infection
Occupational
Hunters, trappers Tularemia
Fishermen, fishmongers, Erysipeloid
slaughterhouse workers
Travel-related
Arizona, southern California, New Mexico, Coccidioidomycosis
western Texas
Southwestern United States Bubonic plague
Southeastern or central United States Histoplasmosis
Southeast Asia, India, Scrub typhus
northern Australia
Central or west Africa African trypanosomiasis (sleeping sickness)
Central or South America American trypanosomiasis (Chagas' disease)
East Africa, Mediterranean, China, Kala-azar (leishmaniasis)
Latin America
Mexico, Peru, Chile, India, Pakistan, Typhoid fever
Egypt, Indonesia
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dari sedemikian rupa sehingga tidak ada
inspeksi visual daerah kepala dan area yang terlewati. Setiap kelainan
wajah hingga leher, diikuti palpasi yang ditemukan dicatat. 23
bibir, kelenjar tiroid, kelenjar ludah Cara pemeriksaan yang paling
utama, serta palpasi kelenjar limfe. efektif adalah dilakukan baik dari
Pemeriksaan tersebut meliputi depan dan belakang dengan pasien
pemeriksaan sistematis dari daerah duduk tegak dan kepala sedikit
aurikula, parotis, area wajah, hingga ke dimiringkan dengan posisi
segitiga-segitiga leher. Pemeriksaan hiperekstensi. Dapat digunakan tiga
palpasi sebaiknya dilakukan metode palpasi (tabel 2).
42
Tabel 2. Tiga metode palpasi23
Metode Palpasi Deskripsi
Palpasi bidigital Mengunakan dua jari atau lebih,biasanya jari telunjuk dan
jari tengah.
Palpasi bimanual Menahan jaringan ekstra oral dengan satu tangan dan
tangan lainnya melakukan palpasi struktur intra oral.
Palpasi bilateral Pemeriksaan simultan struktur tunggal atau satu area pada
kedua sisi wajah
Gambar 10. Palpasi area parotis/aurikuler dari belakang (A) dan depan telinga (B) 23
43
Dari mandibula, pemeriksaan Palpasi bimanual memiliki
palpasi dilanjutkan ke daerah segitiga kelebihan untuk bisa merasakan
submandibula dengan menggeser keseluruhan struktur di segitiga
tangan ke anterior angulus kemudian submandibuler dan dapat dilakukan
mengarahkan pasien menundukkan oleh pemeriksa dengan memasukkan
dagunya sehingga kulit dan otot dagu dua hingga tiga jari intra oral untuk
rileks. Pemeriksa menempatkan ibu palpasi dasar mulut, sementara tangan
jari dekat margo inferior mandibula lain menahan segitiga sub mandibuler
dan menekankan ujung jari ke inferior dari luar (gambar 12). Kelenjar sub
dan medial mandibula bilateral mandibuler dapat ditemukan
bersamaan. Di sini jaringan bisa superfisial dari otot milohioid di antara
dipegang dan digulirkan ke lateral otot digastrik, yaitu dalam ruang
sepanjang margo inferior mandibula, submandibuler yang juga berisi
sehingga tiap kelenjar yang membesar kelenjar submandibula.23
dapat diidentifikasi (gambar 11).
44
Jika limfadenopati yang dilakukan untuk memperjelas apakah
ditemukan terlokalisir, maka limfadenopati disebabkan oleh infeksi,
pemeriksaan regio yang didrainase lesi kulit atau tumor (tabel 3).
oleh kelenjar limfe tersebut harus
45
Ukuran Misalnya adenopati servikal
Kelenjar limfe lazimnya bisa disebabkan oleh
disebut normal jika ukuran mononukleosis infeksiosa, dll.
diameternya tidak lebih dari 1
cm; walaupun untuk lokasi Pemeriksaan radiologi
tertentu beberapa pakar berbeda Pemeriksaan radiologi
pendapat, seperti jika nodus di konvensional bukan merupakan pilihan
epitrochlear jika lebih dari 0.5 utama dalam membedakan massa leher
cm atau di inguinal lebih dari kecuali untuk mengenali hal-hal
1.5 cm harus dipertimbangkan spesifik seperti kalsifikasi.
sebagai abnormal. Ultrasonografi (USG) merupakan
Nyeri perangkat yang relatif aman, tidak
Jika ukuran kelenjar limfe mahal, tersedia di banyak tempat dan
membesar dengan cepat, bisa digunakan untuk pemeriksaan
kapsulnya akan meregang spesifik seperti ukuran lesi sehubungan
sehingga menimbulkan nyeri. dengan progresivitasnya, lokasi,
Nyeri yang terjadi biasanya hubungan lesi dengan struktur yang
akibat proses inflamasi atau berdekatan, terutama pembuluh darah,
supurasi walaupun juga bisa karakter lesi (solid, kistik), serta
akibat perdarahan ke area jumlah dan ukuran kelenjar limfe yang
nekrotik pada nodus yang terlibat di area tersebut. Gabungan
mengalami keganasan. teknik ultrasound, fine needle
Konsistensi aspiration (FNA) dan pemeriksaan
Kelenjar yang konsistensinya sitologi memiliki keunggulan tersendiri
keras seringkali merupakan dalam pemeriksaan jaringan lunak
pertanda keganasan dan daerah leher. Computerized
umumnya merupakan tomography (CT) dan magnetic
metastasis. Jika konsistensinya resonance imaging (MRI) secara luas
padat, seperti karet umumnya digunakan untuk menentukan stadium
merupakan limfoma. Jika primer tumor dan kelenjar limfe.
lunak, seringkali merupakan Akurasi pemeriksaan kelenjar limfe
akibat infeksi atau inflamasi. tergantung kriteria radiologi yang
Kelenjar yang mengalami digunakan. Misalnya untuk
supurasi konsistensinya akan menentukan limfadenopati metastasis
berfluktuasi. yang paling penting adalah adanya
Matting (seperti rangkaian nekrosis nodal, yang bisa terdeteksi
anyaman). lewat CT yang diperkuat dengan
Sekelompok kelenjar limfe kontras. CT merupakan metode terbaik
yang saling berhubungan dan untuk melihat penetrasi kapsular dan
nampak seperti satu unit perluasan ekstrakapsular dari kelenjar
disebut matted. Kelenjar yang limfe dibanding MRI.25
bersama-sama tersebut bisa Alur aliran limfe dapat dilihat
benigna (seperti tuberkulosis, dengan teknik direk seperti limfografi
sarkoidosis atau ataupun secara indirek dengan meneliti
limfogranuloma venereum) pola metastasis kelenjar limfe tumor
atau maligna (seperti metastasis dari lokasi berbeda. Secara umum pola
karsinoma atau limfoma). drainase limfatik untuk karsinoma sel
Lokasi skuamus kepala dan leher bisa
Lokasi limfadenopati yang diramalkan.25
terlokalisir akan mempersempit Tumor maligna yang berasal
daftar diagnosis banding. dari lateral jauh dari garis tengah tubuh
46
akan melakukan penyebaran ke dispersi limfatik ke level-level itu.
kelompok kelenjar limfe ipsilateral. Bahkan strategi penanganan terhadap
Walaupun bisa menyebar kontralateral kanker hipo dan orofaring dipengaruhi
karena pola perkembangan aliran limfe oleh hal tersebut.17
saat embrio. Metastasis tumor ganas Dalam tabel 4 diuraikan level
yang primernya di kepala dan leher kelenjar limfe leher yang sering terlibat
lebih dari 90% primernya dapat pada keganasan traktus aerodigestif.17
Tabel 4
Level kelenjar limfe leher yang sering terlibat pada keganasan traktus aerodigestif17
Lokasi anatomi di traktus aerodigestif Level Nodus limfe yang beresiko
Rongga mulut I,II,III
Orofaring II, III, IV, retrofaring
Hipofaring II, III, IV,VI, retrofaring
Laring II,III,IV, VI
47
berupa tumor primer pada laring, Penatalaksanaan tumor primer
hipofaring, atau tiroid. Tumor di bisa berupa operasi radikal atau
daerah jugularis bagian bawah kemoterapi, tergantung histopatologi
umumnya berupa tumor pada sub tumor, lokasi, serta kemungkinan
glotis, laring, tiroid, atau esofagus metastasisnya. Pada penderita
bagian servikal. Pembesaran di metastasis servikal, dapat dilakukan
kelenjar limfe sub oksipital biasanya limfadenektomi servikal berupa diseksi
berupa metastasis tumor dari kulit leher radikal maupun diseksi leher
kepala bagian posterior, atau tumor modifikasi (atau fungsional) yang
primer di aurikula. Pembesaran mempertahankan saraf, otot dan vena
kelenjar di supraklavikula biasanya yang umumnya direseksi pada metode
karena tumor primer di radikal.
infraklavikula, tumor esofagus
bagian servikal atau tumor tiroid.1, 15 Resiko relatif penyebaran kanker
saluran aerodigestif atas yang spesifik
Observasi klinis menunjukkan bahwa ke kelenjar limfe (basin) tertentu,
metastasis dari berbagai kelenjar pertamakali dikemukakan oleh
limfe biasanya berjalan dari superior Lindberg tahun 1972, diikuti oleh
ke inferior leher, namun bisa terjadi Byers dkk yang berasal dari evaluasi
bypass bahkan terjadi diskontinyu penelitian terhadap 2000 penderita
atau skip pattern metastasis.22, 26 kanker.17
48
RINGKASAN
49
DAFTAR PUSTAKA Essential of Anatomy and
1. Munir M. Tumor leher dan kepala: Physiology. 5thed. Philadelphia: FA
keganasan di bidang telinga hidung Davis Company; 2007: 319-26.
tenggorok. Dalam: Soepardi EA, 11. Darling D. Lymph node. Available
Iskandar N. Eds. Buku ajar ilmu from:
kesehatan telinga hidung http://www.daviddarling.info/ency
th
tenggorok. 4 ed. Jakarta: Balai clopedia/L/lymph_node.html,
Penerbit Fakultas Kedokteran accessed on May 31, 2009.
Universitas Indonesia; 2000. p.135- 12. an de Graaff. Lymphatic system.
41. In: Van de Graaff. Human
2. Ross J. Understanding the Anatomy. 6thed. New York:
lymphatic system. Available from McGraw-Hill Companies;
http://www.lymphnotes.com/article 2001:582-5
.php/id/151/, accessed March 14, 13. Skandalakis JE.Neck: Lymphatic
2009. System. In: Skandalakis JE,
3. Guyton AC. Sistem Limfe. In: Colborn GL, Weidman TA, Foster
Buku ajar fisiologi kedokteran. 7th KS, Kingsworth AN, Skandalakis
ed. Jakarta: EGC; 1994. p. 243-5, LJ,et al eds. Skandalakis Surgical
547-8 Anatomy. New York: McGraw-
4. Ferrer R, Lymphadenopathy: Hill Companies; 2004: 32-3.
differential diagnosis and 14. Cummings B, Kim J, O’Sullivan B.
evaluation, Available from Radiation therapy and management
http://www.lymphomation.org/lym of the cervical lymph nodes. In :
phatic.htm, accessed on June 1, Chapter 115 Cummings
2009. Otolaryngology—Head and Neck
5. Feltman B, Petterborg L. Lymph Surger, 4th ed. Philadelphia:
flow of the digestive tract in Elsevier Mosby; 2005. p. 2590-
rehabilitation oncology. Available 608.
from:http://www.lymphnotes.com/ 15. Roezin A. Tumor leher dan kepala:
article.php/id/151/, accessed on sistem aliran limfe leher. Dalam:
March 23, 2009. Soepardi EA, Iskandar N. eds.
6. Lucioni, M. Anatomical Lay Out of Buku ajar ilmu kesehatan telinga
superficial dissection. In: Chapter 3 hidung tenggorok. 4th ed. Jakarta:
Practical guide to neck dissection, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
eds. Berlin Heidelberg: Springer- Universitas Indonesia; 2000. p.
verlag; 2007. p 15-6. 142-5.
7. Vanderbilt MC. Lymphatic system, 16. Couch ME, Blaugrund J, Kunar D.
Available from History, Physical Examination, and
http://www.mc.vanderbilt.edu/histo the preoperative evaluation. In:
logy/labmanual2002/labsection2/L Cummings Otolaryngology—Head
ymphatic03.htm, accessed 31 May and Neck Surgery. 4th ed.
2009. Philadelphia: Elsevier Mosby;
8. Lymphatic system. Available from 2005. p. 3-13.
www.encyclopaediabritannica.com 17. Frank DG, Sessions RB.
, accessed on March 14, 2009. Management of the neck surgery.
9. Baratawidjaja KG. Imunologi In Head and neck cancer. 3rd ed.
dasar. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Philadelphia: Lippincott Williams
Penerbit FKUI; 2004:17-26. & Wilkins; 2009. p. 181-96.
10. Scanlon VC, Sanders T. The 18. Advani B, Jacobs CD. Diagnostic
lymphatic system and immunity. imaging. In: Bailey BJ, Johnson
In: Scanlon VC, Sanders T. JT, eds. Head and neck surgery
50
otolaryngology. 4thed. 23. Forbes WC, Shepherd RDH.
Philadelphia: Lippincot William & Examination of the lymph nodes of
Wilkins; 2006. p. 91 the head and neck: part I. The
19. Adams GL, Boies LR, Hilger PA. Journal of Practical Hygiene. 2002
Buku Ajar Penyakit Telinga Nov: 15-9.
Hidung Tenggorok. 6th ed. Jakarta: 24. Welsby PD, Clinical history taking
Penerbit Buku Kedokteran EGC; and examination, Available from:
1996. p. 422-49. http://books.google.co.id/books?id
20. Tirto widarjo S. Limfatik drainase =pFkuOAb2XcUC&pg=PA16&lpg
pada tumor kepala dan leher. =PA16&dq=how+to+examine+ly
Dalam: Kumpulan naskah mph+abnormality&source=bl&ots
simposium bedah kepala leher, =lLzW9xjapC&sig=jAKb7usOpxC
Jakarta: FKUI- RSUPN Cipto wkaktKJnlF2RTmGg&hl=en&ei=
Mangunkusumo; 2000. p 12-20. N18gSpS3IoeCkQWWyMmBBQ
21. Kim S, Weber RS. &sa=X&oi=book_result&ct=result
Hypopharyngeal cancer In: Bailey &resnum=10#PPA15,M1, acsessed
BJ, Johnson JT,eds. Head and neck on accessed on May 31, 2009.
surgery otolaryngology. 4thed. 25. Lane M, Donovan DT. Neoplasma
Philadelphia: Lippincot William & of the head and neck. In Bailey BJ,
Wilkins, 2006. p. 1691-5. Johnson JT,eds. head and neck
22. Ferrer R. Lymphadenopathy: surgery otolaryngology.4thed.
differential diagnosis and Philadelphia: Lippincot William &
evaluation. Available from: Wilkins; 2006. p. 565—80.
http://www.aafp.org/afp/981015ap/ 26. Stoeckli AJ MD. Sentinel node
ferrer.html, accessed on May 29, biopsy for oral and oropharyngeal
2009. squamous cell carcinoma of the
head and neck. The Laryngoscope
2007;117:1539-50.
51