ASUHAN KEPERAWATAN
A. Identitas Pasien :
Nama : An.M
Tempat Lahir : Sidorejo lor Salatiga
Tanggal Lahir : 02 Mei 2016
Umur : 01 Tahun, 08 Bulan
Jenis kelamin : Laki2
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jln, Wahid hasim 130 Sidorejo lor Salatiga
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Penanggng jawab :
Hubungan dengan pasien : Ibu Klien.
prosesnya
Komplikasi : Ibu klien mengatakan tidak ada
komplikasi saat persalinan
Terapi yang diberikan : Ibu klien mengatakan tidak
ingat terapi yang diberikan
Jenis & Jumlah : Ibu klien mengatakan tidak ingat
jenis dan jumlah dosis yang diberikan
Lama pemberian : Ibu klien mengatakan tidak ingat
berapa lama pemberian obat
Lama antara ruptur vagina dan saat partus : Ibu
mengatakan ± 1 minggu
Jumlah cairan ketuban : Ibu klien mengatakan tidak
ingat berapa jumlah cairan ketuban yang keluar
Anastesi yang diberikan : Ibu klien mengatakan
tidak diberikan anastesi
Mekonium ada / tidak : Ibu mengatakan tidak
mengetahui ada atau tidak keluar mekoniumnya
Postnatal Usaha nafas : tanpa bantuan .
APGAR score : total 8
Kebutuhan resusitasi : Jenis : Ibu
mengatakan setelah bayi dilahirkan tidak
terpasang alat apapun
Lama : Ibu mengatakan tidak tahu
Ada trauma lahir : Tidak ada trauma
Keluarnya urine : ada : Ibu mengatakan ±
1jam setelah persalinan, bayinya BAK
BAB : ada : Ibu mengatakan ± 20menit
dari persalinan, bayinya BAB
Penyakit Ibu klien mengatakan klien tidak perna di rawat
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
4. Riwayat Alergi :
Ibu klien mengatakan, klien tidak memiliki alergi makanan dan minuman.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
An. M
01 Tahun 08 Bulan
Ket :
Trombositopenia
: Perempuan
: Laki -laki
: Tinggal Serumah
: Pasien
b. Minum
Pengkajian
Frekuensi 6 – 8 gelas/hari
Jumlah (cc) ± 2000 cc/hari
Jenis Air putih
Data Tambahan Lain Tidak ada
c. Antropometri
Berat Badan : 9 kg
Tinggi Badan : 79 cm
Masalah Keperawatan :
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/ tidak mampuh
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
5. Pola Eliminasi
Pengkajian
Frekuensi/ hari ± 3-4 x/hari
Pancaran (kuat, lemah, menetes) Kuat
Jumlah/ BAK ± 100 cc sekali BAK
Bau Amoniak
Warna Kuning jernih
Perasaan setelah BAK Tidak Terkaji
Total produksi urin/ hari (cc) ± 300 – 400 cc/hari
Kesulitan BAK Ibu Klien mengatakan, klien tidak memiliki kesulitan BAK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7. Pola Perceptual
a. Bicara : Klien bisa berbicara.
b. Bahasa : klien mengunakan bahasa Indonesia dan bahasa jawa
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8. Pola Koping
a. Pola koping : klien mengatakan jika ada masalah klien selalu
mendiskusikan dengan ayah dan ibu.
b. Pola peran dan berhubungan : klien mengatakan tidak bisa sekolah dan bermain
sama-sama teman di rumah karena sakit dan beristirahat di rumah sakit.
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
9. Pola Peran-Hubungan
a. Siapa yang merawat anak selama sakit : yang merawat anak saat sakit adalah
orang tua klien dan tenaga medis
b. Apakah penyakit anak mempengaruhi hubungan dengan keluarga, teman-teman
atau lainnya : ibu klien mengatakan tidak ada yang mempengaruhi
c. Klien tinggal bersama orang tua dan kedua saudara kandungnya.
Masalah keperawatan :
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran :CM GCS: 15 (E4V5M6)
2. Tanda Vital dan Respone Nyeri
a. Nadi : 92x/ menit
b. Suhu : 38,1oC
c. RR : 26 x/ menit
d. Nyeri : tidak ada nyeri
Masalah Keperawatan :
Hipertermi
3. Kepala
- Kulit : Kulit kepala tidak terdapat lesi dan tidak terdapat benjolan
- Rambut : Warna hitam, distribusi (merata), tampak berminyak, tidak terdapat
ketombe, tidak ditemukan adanya kutu, tekstur (halus)
- Muka : Raut muka sesuai usia, tidak terdapat lesi.
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : Bentuk torak (Normal simetris kanan dan kiri)
b. Palpasi
Tractil Fremitus : Tractil Fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
c. Perkusi : Sonor di dada kiri dan kanan
d. Auskultasi
Suara nafas : Ronchi
Suara nafas tambahan : tidak ada suara Rales, Wheezing, dan
Pleural fricion rub.
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi
Iktus Cordis : Teraba pada ICS 5 pada linea media clavicularis kiri
c. Perkusi
Batas Jantung :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
Bunyi normal :
BJ I terdengar lub, ( keras )
BJ II terdengar dub, (keras)
Bunyi tambahan : tidak ada BJ III, tidak ada bunyi Gallop Rhythm , dan tidak
ada bunyi Murmur.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
d. Reflek
Bisep : Positif, respon kontraksi otot berupa fleksi sebagian dari siku
Trisep : Positif, respon kontraksi otot berupa ekstensi dari siku
Patella : Positif, respon kontraksi otot berupa ekstensi dari lutut
Meningeal : Positif, respon kontraksi berupa pasien tidak merasakan nyeri saat
kepala menyentuh dada
Babinsky : Positif, kelima jari kaki melakukan plantar fleksi
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8. Sistem Gastrointestinal
a. Inpeksi
Bentuk : Normal simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, kulit perut lembut
dengan kontur datar
Tepi Perut : Normal
Bendungan pembuluh darah: tidak tampak ada ascites bendungan pembuluh darah
Ascites : tidak tampak ada ascites
b. Auskultasi
Peristaltik : terdengar,12 x/mnt (normal 5-15 x/mnt)
c. Palpas
Nyeri : tidak terdapat nyeri tekan.
Massa : tidak teraba adanya massa
Benjolan : tidak teraba adanya benjolan
Pembesaran hepar : tidak teraba adanya pembesaran hepar
Pembesaran lien : tidak teraba adanya pembesaran lien
Titik Mc. Burney : tidak terdapat nyeri tekan lepas pada Titik Mc.
Burney
d. Perkusi : tidak terdapat ascites
e. Rektum : Tidak ada hemorrhoid, tidak ada lesi, tidak ada
kemerahan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
9. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : aktif
b. Keseimbangan : seimbang antara kanan dan kiri
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
c. Kekuatan otot
Ektremitas superior dextra : 5/5 gerakan penuh, menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
Ektremitas superior sinistra : 5/5 gerakan penuh, menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
Ektremitas Inferior dextra : 5/5 gerakan penuh, menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
Ektremitas superior sinistra : 5/5 gerakan penuh, menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah Keperawatan :
Hipertermi
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
Sabtu, 09 HEMATOLOGI
februari
2019, Darah Rutin
Hemoglobin 11,6 10,8 – 15,6 g/dl
Lekosit 2,47 5,00 – 14.50/mm3
Hematokrit 33,0 33-45 %
Eritrosit 4,47,0 3,80-5,80 jt/mm3
Trombosit 107 150.000-450.000/mm3
MCV 73,0 69-93 fL
MCH 26,0 22-34 pg
MCHC 35,2 33,0-36,0 g/dl
IMUNO-SEROLOGI
Salmonenalla thypi O Negatif Negatif
Salmonenlla parathypi Negatif Negatif
AO
Salmonella parathypi BO Negatif Negatif
Salmonella parathypi CO Negatif Negatif
Salmonenalla thypi H Negatif Negatif
Salmonella parathypi AH Negatif Negatif
Salmonella parathypi BH 1/160
Minggu, HEMATOLOGI
10
februari Darah Rutin
2019, Hemoglobin 11,6 10,8 – 15,6 g/dl
Lekosit 2,47 5,00 – 14.50/mm3
Hematokrit 33,0 33-45 %
Eritrosit 4,47,0 3,80-5,80 jt/mm3
Trombosit 107 150.000-450.000/mm3
MCV 73,0 69-93 fL
MCH 26,0 22-34 pg
MCHC 35,2 33,0-36,0 g/dl
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
IMUNO-SEROLOGI
Eosinofi % 1,8 1-5
Basofil% 2,1 0-1
Limfosit% 32,5 25-50
Monosit% 3,5 1-6
Neutrofil% 60,1 25-60
terdapat dalam
pengobatan
peningkatan
asidosis
kdar atau laktat.
penggunaan
yang buruk
akan laktat
seperti
insufisisien
di hati
berat.
Parac Obat ini 125 Jika IV 1. nyeri 1. penderita 1. penurunan
etamo dipake mg suhu
nya ringan gangguan jumlah sel-sel
l untuk
meredah lebih 2. demam ginjal darah, seperti
kan rasa dari
28 oC 2.gangguan sel darah
sakit
ringan hati putih atau
hinggah
3.malanutrisi trombosit
menenga
h, serta 4.dehidrasi 2. muncul
menurun
5.bagi orang ruam, terjadi
kan
demam yang sering pembengkaka
konsumsi n atau
alcohol kesulitan
6.alergi bernapas
7.overdosis karena alergi
3. tekanan
darah rendah
(hipotensi)
dan jantung
bedetak cepat
(takikardi)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702
kerusakan
pada hati dan
ginjal.
4. Biasa
menyebabkan
overdosis jika
digunakan
lebih dari 200
mg/kg atau
lebih dari 10
gram dalam
24 jam.