BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun, TTL : 06-12-1975
Berat Badan : 45 kg
Pekerjaan : Petani
Alamat : Karang Nongko SB Agung, Jetis
Agama : Islam
No. RM : 30-97-22
Ruang : ICU Bed 1
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Pasien tidak sadarkan diri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Panembahan Senopati pukul 12.30 dengan keadaan tidak
sadar, badan terlihat berwarna biru setelah meminum obat dari puskesmas, sehingga
keluarga membawa pasien ke IGD. Keluarga mengatakan pasien minum obat
(Eritromycin dan Natrium Diclofenac) sekitar pukul 11.30 kemudian pukul 12.00
pasien nampak sesak dan mengalami penurunan kesadaran. Di IGD dilakukan CPR
sebanyak 5 siklus, dilakukan pemasangan IV line infus NaCl 0.9%, diberikan Inj.
Dexametason 10mg IV, Inj. Difenhidramin 40 mg IV, pemasangan Guedel,
Pemasangan NGT, Pemasangan Kateter Urine, dilakukan manajemen airway intubasi
ETT. Dilakukan konsultasi kepada spesialis anestesi diberikan Inj. Adrenalis 1 mg/ 100
cc kecepatan 70 cc/jam dengan syringe pump, Inj. Midazolam 3 mg IV, Inj. Dopamin 5
mcg/KgBB/jam, Masuk ICU.
 a. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit gastritis disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat sakit DM disangkal
 Riwayat sakit asma (+)
 Riwayat sakit hepar disangkal
 Riwayat Alergi obat sebelumnya (+)  Paracetamol, Antalgin, Ibuprofen,
Amoxicilin, Salbutamol, Ventolin,
b. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat sakit DM disangkal
 Riwayat sakit asma disangkal
 Riwayat sakit hepar disangkal
 Riwayat tumor disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
A : Unclear (Terdapat cairan)
B : Unclear (Gagal Nafas), RR (-), SpO2 45%
C : Unclear (Post ROSC), HR (-), Tekanan Darah (-)
2. Keadaan Umum
a. Kesan Umum : Buruk
b. Kesadaran : Penurunan Kesadaran
3. Vital Sign (IGD)
a. Tekanan Darah : Sulit Dinilai
b. Respirasi : 0 kali/menit
c. Nadi : Tidak teraba
d. Suhu : 36,0oC
e. Saturasi : 45%
4. Kepala : Distribusi rambut merata dan lurus
Rambut tidak rontok dan tidak teraba benjolan
 5. Mata : Conjungtiva Anemis (-|-), Sklera Ikterik (-|-)
6. Hidung : Discharge (-), Deviasi (-), Napas cuping hidung (-)
7. Telinga : Simetris Kanan Kiri
8. Mulut : Sianosis (+), Faring hiperemis (-)
9. Thorax : Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba di SIC IV
Auskultasi : S1 & S2 tunggal melemah, reguler, bising (-)
Paru – Paru
Inspeksi : Simetris (+), retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Ronkhi (+|+), wheezing (-|-), Vesikuler (-|-)
10. Abdomen
Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Hepar tak teraba,lien tak teraba
11. Ekstremitas : Superior = Akral dingin (+|+), Edema (-|-)
Inferior = Akral dingin (+|+), Edema (-|-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tanggal (05/03/2019 jam 13.21 pm)

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.6 12.0 - 16.0 g/dl
Lekosit 18.01 4.00 – 11.00 10^3/uL
Eritrosit 4.73 4.50 – 5.50 10^3/Ul
Trombosit 304 150 – 450 10^3/uL
Hematokrit 41.2 36.0 – 46.0 vol%
HITUNG JENIS
Eosinofil 0 2–4 %
Basofil 0 0–1 %
Batang 0 2–5 %
Segmen 50 51 – 67 %
 Limfosit 48 20 – 35 %
Monosit 2 4–8 %
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 24 <31 U/L
SGPT 9 <31 U/L
FUNGSI GINJAL
Ureum 18 17-43 mg/dl
Creatinin 0.72 0.90 – 1.30 mg/dl
DIABETES
Glukosa Darah
238 80-200 mg/dl
Sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium 140.2 137.0-145.0 mmol/l
Kalium 4.47 3.50-5.10 mmol/l
Klorida 103.6 98.0-107.0 mmol/l

Laboratorium Tanggal 06/03/2019 jam 06.46 am

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3 12.0 - 16.0 g/dl
Lekosit 15.67 4.00 – 11.00 10^3/uL
Eritrosit 4.56 4.50 – 5.50 10^3/Ul
Trombosit 283 150 – 450 10^3/uL
Hematokrit 38.2 56.0 – 46.0 vol%
HITUNG JENIS
Eosinofil 0 2–4 %
Basofil 0 0–1 %
Batang 1 2–5 %
Segmen 96 51 – 67 %
Limfosit 3 20 – 35 %
Monosit 0 4–8 %
HEMOSTASIS
 PPT 14.2 12.0-16.0 detik
APTT 33.5 28.0-38.0 detik
Control PPT 13.5 11.0-16.0 detik
Control APTT 30.9 28.0-36.5 detik
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 33 <31 U/L
SGPT 21 <31 U/L
Protein Total 6.02 6.20-8.40 g/dL
Albumin 3.70 3.50-5.50 g/dL
Globulin 2.32 2.80-3.20 g/dL
FUNGSI GINJAL
Ureum 31 17-43 mg/dl
Creatinin 0.63 0.90 – 1.30 mg/dl
DIABETES
Glukosa Darah
198 80-200 mg/dl
Sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium 138.3 137.0-145.0 mmol/l
Kalium 3.88 3.50-5.10 mmol/l
Klorida 103.9 98.0-107.0 mmol/l

Laboratorium Tanggal 07/03/2019 jam 07.00 am

ELEKTROLIT
Natrium 140.5 137.0-145.0 mmol/l
Kalium 4.08 3.50-5.10 mmol/l
Klorida 105.0 98.0-107.0 mmol/l

Laboratorium Tanggal 06/03/2019 jam 07.00 am

DIABETES
Glukosa Darah
142 80-200 mg/dl
Sewaktu
 ELEKTROLIT
Natrium 138.9 137.0-145.0 mmol/l
Kalium 3.77 3.50-5.10 mmol/l
Klorida 103.9 98.0-107.0 mmol/l

Radiologi
Kesan
 Bronchopneumonia
 Besar Cor Normal
 Ujung distal ET di proyeksi atas Carina

OBSERVASI DI IGD
Tgl/Jam Tensi Nadi RR Suhu Terapi
05/03/2019
12.30 WIB - - - . RJP 5 siklus
SpO2 Pasang Guedel
45% Pasang IV line
Inj. Dexametason 10 mg/IV
12.40 WIB - 112x/m 10x/m Bagging Nafas
(carotis) SpO2 Pasang ET
52% Inj. Midazolam 5 mg/IV
13.00 WIB 130/80 110 x/m Sponta Inj. Difenhidramin 40 mg dalam syringe
n pump
15x/m,
SpO2
95%
13.15 WIB 130/90 108 x/m 20x/m Inj. Epinefrin 1 mg dalam 100 cc NaCl
40 mL/jam
13.20 WIB 100/70 116 x/m 28 x/m Muntah, Gelisah
Inj. Midazolam 2mg/IV
Inj. Ondancetron 4 mg/IV
13.30 WIB 90/60 114 x/m 28 x/m
13.55 WIB 90/60 115 x/m 28 x/m Gelisah
 Inj. Midazolam 1mg/IV
14.00 WIB 90/60 116 x/m 28 x/m Inj. Dopamin 5mcg/KgBB/jam
14.15 WIB 100/60 113 x/m 28 x/m Inj. Midazolam 3 mg/IV
14.30 WIB 100/80 113 x/m 28 x/m Inj. Midazolam 5 mg/IV
14.45 WIB 120/70 106 x/m 28 x/m Stabil Transport ICU

JAWABAN KONSUL IGD – ANESTESI

S : Penurunan Kesadaran post minum obat (Natrium Diclofenac dan Eritromycin)
O : Ku : Buruk
A : Unclear (Cairan)
B : Unclear (RR (-)) SpO2 45%
C : Unclear (Nadi tidak teraba, Tekanan Darah Sulit Dinilai)
D : GCS E1V1M1, defisit neurologis –
E : Edema -/-/-/-
A : Cardiac Arrest susp. Syok Analfilaktik
P : Intubasi
Inj. Adrenalin 1mg/100 CC NaCl 0.9%  kecepatan 70cc/jam
Inj. Midazolam 3mg/IV
Inj. Dopamin 5 mcg/KgBB/jam
Awasi KU/VS, edukasi keluarga, Rawat ICU
E. DIAGNOSIS KERJA
Cardiac Arrest, Susp. Syok Anafilaktik

F. TERAPI DI ICU
- IVFD RL : Aminofluid : RL 60cc/jam
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- Intubasi ET
- Omeprazole 40 mg/12 jam
- MP 62.5 mg/12 jam
- Inj. Adrenalin 1mg/100cc NaCl 0.9% 70cc/jam
- Inj. Dopamin 5 mcg/KgBB/jam
- Inj. Diphenhidramid 10mg/8 jam
- Inj. Midazolam 5mg IV  maintanance ICU 2mg/jam
- Planning : Cek GDS, Elektrolit