RSUD BAJAWA NO.

CM :

Nama : Instalasi :
CEKLIST VERIVIKASI PRE Jenis Kelamin :Laki-laki Ruangan :
OPERASI /Perempuan Kelas :
Tgl Lahir :
Dokter Operator :..................................... Diagnosa Pra Bedah :...............................
Ahli Anastesi :..................................... Nama Tindakan Operasi :...............................
Tgl / Jam Daftar :.................................... Jenis Operasi :..............................
Tgl / Jam Operasi :...................................... Jenis Anastesi :..............................
Laporan Persiapan Operasi (diisi oleh Perawat Ruangan)
No URAIAN YA TDK KETERANGAN Nama/Paraf
1. Kesesuaian identitas pasien disertai
dgn Pengecekan Gelang
2. Visite Operator dan pemberian
informasi tindakan medik
3. Informed consent medik
4. Konsul Anastesi
5. Visite ahli Anastesi dan pemberian
informasi tindakan Anastesi
6. Informed consent Anastesi
7. Edukasi Keperawatan
8. Keadaan Umum Pasien Baik Tensi Terakhir :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Nyeri :
9. Pemeriksaan Penunjang
1. Laborat sudah lengkap HB :
BT :
CT :
Lab TBC : +/- (MT Tes) : +/-
Lab Hepatitis : +/-
Lain-Lain :
2. EKG
3. Ro Thorax ................... Lembar
4. CT Scan......................... ................... Lembar
5. USG.............................. ................... Lembar
6. Lain-lain....................... ................... Lembar
........................................ ................... Lembar
........................................ ................... Lembar
10. Persiapan Darah :
1. Golongan Darah............
2. Jenis Darah...................
3. Jumlah...........................
Hasil Pemeriksaan darah di PMI :
Rhesus : +/-
Cross Test : Mayor......./Minor.......
Direct CT................/Indirect CT..........
Inform Consent transfusi darah ..................... Lembar

RSUD BAJAWA NO. CM :

156
No. URAIAN YA TDK KETERANGAN Nama/ Paraf
11. Riwayat Alergi Respon Alergi :
Alergi Obat : .................................................
.........................................................
Alergi Makanan : Respon Alergi :
........................................................ ................................................
Riwayat Alergi dilaporkan Anastesi
Pemberian profilaksis alergi pre op. Obat sudah diberikan
Nama Obat :.............................. Jam............................
Dosis :........................................ Obat disertakan ke OK :
Cara Pemberian :....................... YA?TIDAK
(coret yang tidak perlu)
12. Profilaksis Antibiotik Pre Operasi
Nama Obat :................................ Obat sudah diberikan
Dosis :......................................... Jam............................
Cara Pemberian :........................ Obat disertakan ke OK :
Skin test dilakukan di ruangan lokasi YA?TIDAK
skin test : (coret yang tidak perlu)
................................................... Hasil skin test +/-
13. Persiapan pasien
Puasa mulai jam
lavament
Penandaan sisi / lokasi operasi
Persiapan kulit / cukur rambut
Perhiasan / Protesa di lepas Diserahkan ke :
..............................................
Make Up
Untuk pasien perempuan : sedang
haid
14. Alat khusus/ Implant sudah siap
................................................

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Perawat OK / Anastesi Perawat Ruangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

RSUD BAJAWA NO. CM :

157