FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA KELUARGA Tn.....

DI

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Nama KK : …………………………
2. Umur : …………………………
3. Alamat : …………………………
4. Pekerjaan KK : …………………………
5. Pendidikan KK : …………………………
6. Komposisi keluarga : ………………………….

No Nama Jenis Hub dgn Usia Pekerjaan Pendidi-

Kelamin KK kan
1
2
3
5
6

7. Genogram :
8. Tipe keluarga :
9. Suku Bangsa :
10. Agama :
11. Status sosial ekonomi :
12. Aktivitas rekreasi keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
4. Riwayat keluarga sebelumnya (suami istri)
III.LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah:
2. Karakteristik tetangga dan komunitas
3. Mobilitas geografi keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga

IV. STRUKTUR KOMUNIKASI KELUARGA

1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran
4. Nilai dan Norma budaya

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
2. Fungsi Sosialisasi
3. Fungsi Perawatan Kesehatan :
Hal-hal yg dikaji sejauh mana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan
keluarga adalah:
a. Mengenal masalah
b. Mengambil keputusan
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
d. Memelihara / memodifikasi lingkungan
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor dan situasi
3. Strategi koping yang digunakan

VII. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Nutrisi
2. Cairan
3. Aktivitas Latihan
4. Istirahat Tidur
5. Eliminasi
VIII.PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG KELUARGA
IX. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada semua anggota Keluarga
Pemeriksaan Fisik Nama anggota keluarga
X. DI
A G
N TD: O
SI N: S
RR:
Rambut
Konjugtiva
Sklera
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada
1. Paru
2. Jantung
Abdomen
Ekstrenitas
Kulit
Turgor
Keluhan

KEPERAWATAN KELUARGA
1. Analisa Data

NO. DATA DIAGNOSIS

KEPERAWATAN
1 Data Subjektif:

Data Objektif :
 2. Skoring
Diagnosa Keperawatan: _________________________
Kriteria Skor Bobot Rumus Menghitung Rasionalisasi

1. Sifat Masalah :
a. Aktual 3 1 Sifat Masalah yang muncul x Bobot
b. Resiko/Ancaman 2 Skor
Kesehatan 1
c. Keadaan sejahtera
/ diagnosis sehat
2. Kemungkinan
Masalah dapat diubah 2
a. Mudah 1 2 Kemungkinan Masalah yang muncul x Bobot
b. Sebagian 0 Skor
c. Tidak dapat
3. Kemungkinan
Masalah dapat 3
dicegah : 2 1 Kemungkinan Masalah yang muncul x Bobot
a. Tinggi 1 Skor
b.Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya
Masalah 2 1 Menonjolnya Masalah yang muncul x Bobot
a. Masalah dirasakan Skor
dan harus segera 1
ditangani
b. Ada masalah tetapi 0
tidak perlu
ditangani
c. Masalah tidak
dirasakan
Jumlah Total Hasil
 3. Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
1
2

XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan hasil Keperawatan
(NOC) (NIC)