KARTU STATUS

Nama Anak: Nomor RM:

Jenis Kelamin: L P Tanggal Periksa:
Umur (Bulan): Tanggal Lahir:
Ibu: Ibu:
Nama Orangtua: Nomer Hp:
Bapak: Bapak:

Alamat Lengkap:

Jumlah Anggota Kembar: Ya Tidak

Keluarga:
Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat periksa
Berat Badan (Kg): BB/PB-BB/TB (z-
score):
PB/ TB (cm): LILA (cm):

Kriteria Tambahan: Edema LILA BB/PB-BB/TB <- Lainnya:

<11,5 3SD
Riwayat Penyakit
Diare: Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari): 1-3 4-5 >5
Muntah: Ya Tidak Buang Air Kecil: Ya Tidak
Batuk: Ya Tidak Jika Edema, sudah berapa lama?:
Nafsu Makan: Baik Buruk Masalah Lain:
Pemeriksaan Fisik
Nafas (x/menit): <30 >50 Tarikan Dinding Ya Tidak
30-39 40-49
Dada:
Suhu ( ͦ C): Telapak Tangan Ya Tidak
Pucat:
Mata: Normal Cekung Kotoran Dehidrasi: Tidak Sedang Berat
Telinga: Normal Keluar Cairan Mulut: Normal Luka Jamur
Kelenjar Getah Tidak Lipatan Cacat: Ya Tidak
Ketiak Leher
Bening: Ada Paha
Perubahan Kulit: Tidak Tangan dan Kaki: Normal Dingin
Skabies Lecet Luka
Ada
Pemeriksaan Lab
Hb: GD:
Riwayat Kehamilan
G P A Penyakit Saat Hamil:
Tempat:
Frekuensi:
Kontrol
Ada Kelainan?: Ya Tidak Jika Ya, Sebutkan:
Konsumsi (SF, Asam Folat, Kalk): Teratur Tidak Teratur
Riwayat Persalinan
Tempat: Dibantu oleh:
UK: Cukup Bulan Prematur Persalinan: Normal SC
 Sianosis? Ya Tidak
BBL PBL (cm): Keadaan Lain: Ikterik? Ya Tidak
(gram):
Penyakit Lain?
Riwayat Nutrisi
IMD: Ya Tidak
0-6 Bulan: Asi Eksklusif Tidak Frekuensi:
>6 Bulan-2 tahun: ASI MPASI SUFOR Frekuensi:

Saat ini: Frekuensi:

Riwayat Perkembangan

KPSP: Denver: