Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Asisten Apoteker

Kesatu/Kedua/Ketiga *)
Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kota Barru
di
Barru

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai : (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Asisten
Apoteker sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan MenteriKesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :
Waktu Praktik**) : Hari :
Jam : s.d
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. foto copy STRTTK;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga);
g. fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga.
h.
Pemohon
MATERAI

( )
i.
 Barru, 12 FEBRUARI 2019
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barru
Di-
Barru

Bersama ini kami mengajukan permohonan mendapat izin Toko Obat dengan data-
data sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama :HJ.SUARNI ABDULLAH,SKM
Nomor Kartu Penduduk :7311034403760003
Alamat :JLN.PASAR SENTRAL LAMA NO.42
Pekerjaan :PNS/ STAF PKM MADELLO
2. Toko Obat
Penggunaan sarana :TOKO,LEMARI,DLL
Nama Toko Obat :” SIDENRENG”
Alamat :JLN.PASAR SENTRAL LAMA NO.42
Nomor Telp/HP :081343732158
Kecamatan :BARRU
Kab/Kota :BARRU
Provinsi :SUL - SEL
3. Penanggung Jawab
Nama :
Alamat :
Nomor Kartu Penduduk :
Nomor STRTTK :
Bersama ini permohonan kami lampirkan :
1. Foto Copy STRTTK
2. Foto Copy Ijazah Asisten Apoteker
3. Surat Pernyataan bersedia sebagai Penanggung Jawab dari Asisten Apoteker
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk pemilik Toko Obat
5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk penanggung jawab
6. Alamat dan denah tempat usaha
7. Pernyataan bersedia mematuhi segala peraturan dibidang kesehatan
8. Pas foto ukuran 3 x 4 pemilik dan asisten masing-masing 2 lembar
9. Foto Copy SITU dan SIUP

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapan
terima kasih.
Pemohon
MATERAI

( )