Anda di halaman 1dari 2

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawaei Pontianak 78124
Telepon (0561) 765342, 8121434, 8121432, 8121443 dan Sentral 8102617, 583865
Faximili (0561) 765342, 583865, 8102617, 8122443, 8121434, 8121432 Kotak Pos 1049
e-mail : kedokteran@untan.ac.id Website: kedokteran.untan.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Uray Rima Triyanita
NIM : I1021141043
Jurusan / Prodi : Farmasi
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Belum Menikah
2. Tidak sedang bekerja atau dalam status Ikatan Dinas dari Lembaga atau Institusi lain/
manapun
Apabila pernyataan diatas tidak benar adanya maka saya bersedia menerima sanksi berupa
pembatalan penerima beasiswa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pontianak, 14 Februaru 2017


Mengetahui,
Kasubbag Akademik dan Kemahasiswaan Yang membuat Pernyataan

Wahyudi, SP Uray Rima Triyanita


NIP. 19750923 2006041 001 NIM. I1021141043
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawaei Pontianak 78124
Telepon (0561) 765342, 8121434, 8121432, 8121443 dan Sentral 8102617, 583865
Faximili (0561) 765342, 583865, 8102617, 8122443, 8121434, 8121432 Kotak Pos 1049
e-mail : kedokteran@untan.ac.id Website: kedokteran.untan.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Frengki Frianto
NIM : I1021141017
Jurusan / Prodi : Farmasi
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Belum Menikah
2. Tidak sedang bekerja atau dalam status Ikatan Dinas dari Lembaga atau Institusi lain/
manapun
Apabila pernyataan diatas tidak benar adanya maka saya bersedia menerima sanksi berupa
pembatalan penerima beasiswa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pontianak, 14 Februaru 2017


Mengetahui,
Kasubbag Akademik dan Kemahasiswaan Yang membuat Pernyataan

Wahyudi, SP Frengki Frianto


NIP. 19750923 2006041 001 NIM. I1021141017

Anda mungkin juga menyukai