SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : Emi Dwi Hartati

Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 31 Mei 1985

Pendidikan : D-III Keperawatan

Alamat : Tanjungseto RT 05 / RW 02 KUtowinangun, Kebumen

Nama Jabatan : Perawat Trampil

Menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintahan Kota Tegal ;

2. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah ke luar Instansi Pemerintah Kota Tegal, kecuali
telah memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 11 (sebelas) tahun terhitung sejak
Pengangkatan CPNS dan bila saya mengajukan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri
dari CPNS/PNS dilingkungan Pemerintah Kota Tegal;

3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan

4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindak pidana kejahatan;

5. Tidak pernah terlibat langsung ataupun tidak langsung dalam kegiatan/gerakan yang menentang
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia

6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil / anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;

7. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan keberatan / aduan
apabila terdapat ketidaksesuaian antara registrasi pendaftaran ( Nama dan NIK) dan / atau data
input pendaftaran Peserta dan / atau berkas administrasi sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 10 Oktober 2018

Ttd,

Emi Dwi Hartati