DATA ANGGOTA KELUARGA

No
No Kode Wilayah RW RT Kode Pos No Urut No KK
Rumah

1 3172060008 4 5 0 13310 0099 3175030501097382

2
3172060008 4 6 24 13310 0100 3175030501095227
3 3172060008 4 6 24 13310 0100 3175030501095227
4 3172060008 4 5 10 13310 0101 317503050197759
5 3172060008 4 5 10 13310 0101 317503050197759
6 3172060008 4 5 10 13310 0101 317503050197759
7 3172060008 4 5 10 13310 0101 317503050197759
8 3172060008 4 9 20 13310 0102 317503504098294
9 3172060008 4 9 20 13310 0102 317503504098294
10 3172060008 4 9 20 13310 0102 317503504098294
11 3172060008 4 9 20 13310 0102 317503504098294
12 3172060008 4 9 20 13310 0102 317503504098294
13 3172060008 4 5 15 13310 0103 3175030501096029
14 3172060008 4 5 15 13310 0103 3175030501096029
15 3172060008 4 5 15 13310 0103 3175030501096029
16 3172060008 4 5 15 13310 0103 3175030501096029
17 3172060008 4 5 15 13310 0103 3175030501096029
18 3172060008 4 5 15 13310 0103 3175030501096029

19
3172060008 4 6 9 13310 0104 3175030501094813
20 3172060008 4 6 9 13310 0104 3175030501094813
21 3172060008 4 6 9 13310 0104 3175030501094813

22
3172060008 4 6 36 13310 0105 3175030501092001
23
3172060008 4 6 36 13310 0105 3175030501092001
24 3172060008 4 6 36 13310 0105 3175030501092001
25 3172060008 4 6 36 13310 0105 3175030501092001
26 3172060008 4 6 36 13310 0105 3175030501092001
27 3172060008 4 6 36 13310 0105 3175030501092001
28 3172060008 4 6 36 13310 0105 3175030501092001

29
3172060008 4 6 19 13320 0106 3175030601091300
30 3172060008 4 6 19 13320 0106 3175030601091300
31 3172060008 4 6 19 13320 0106 3175030601091300

32
3172060008 4 7 21 13310 0107 3175031010160029
33 3172060008 4 7 21 13310 0107 3175031010160029

34
3172060008 4 6 7 13310 0108 3175030106110034
 Kependudukan

Jenis
Tanggal Lahir Tempat
NIK Nama Umur Kelamin
(HHBBTTTT) Lahir (L/P)

3175036310060006 ZHAFIRA SYAFITRI 23-10-2006 11 Thn jakarta, P

IRWAN SETIAWAN 04-05-1955 62 Thn Jakarta, L

3175030405550005
3175036208600004 WIYANTI 22-08-1960 57 Thn Jakarta, P
3175032105680007 Endang Suhendar 21-05-1968 49 Thn jakarta, L
3175034803720005 ELIYA WIDIYANTI 08-03-1972 45 Thn jakarta, P
3175035510050003 MELINDA RAHMADINA 15-10-2005 12 Thn jakarta, P
3175033107070008 RIJALDI SAPUTRA 01-07-2007 10 Thn jakarta, L
3175033004790011 SUGIARTO 01-04-1979 38 Thn Jakarta, L
3175035212870007 SITI SAADAH 01-12-1987 30 Thn Jakarta, P
3175032505060003 AKHMAD FERDIANSYAH 01-05-2006 11 Thn Jakarta, L
3175035510070004 AULIA DWI OKTAVIANI 01-10-2007 10 Thn Jakarta, P
3175033007101002 CATUR HADI PRASETYA 01-07-2010 7 Thn Jakarta, L
3175031708620014 SULASMAN 17-08-1962 55 Thn PURBALIN L
3175035508760009 SUNARTI 15-08-1976 41 Thn PALEMBAN P
3175031006960006 ANGGA HERDIANSYAH 10-06-1996 21 Thn PALEMBAN L
3175030612960007 VICI LESMANA 06-12-1996 21 Thn jakarta, P
3175035609000002 VINA HERDIYANTI 16-09-2000 17 Thn jakarta, P
3175036205080003 MELSA FIRDA LESTARI 22-05-2008 9 Thn jakarta, P

NANA ADIYANA S 01-08-1958 59 Thn Jakarta, L

3175032308580011
3175035005640013 AMIH 01-05-1964 53 Thn Jakarta, P
3175032907990001 MUHAMAD IRFAN 01-07-1999 18 Thn Jakarta, L

FIRDAUS 18-07-1966 51 Thn jakarta, L

3175031807660004
 SITI HALIMATUSADIAH 13-01-1962 55 Thn jakarta, P
3175035301620001
3175034412920002 WARDATUL JANNAH 04-12-1992 25 Thn klaten, L
3175036305950003 SITI NURHASANAH 23-05-1995 22 Thn jakarta, P
3175031707970007 MUHAMMAD FAJAR 17-07-1997 20 Thn jakarta, L
3175035906990001 SITI RAHMAH 19-06-1999 18 Thn jakarta, P
3175032101070001 ACHMAD FAUZAN 21-01-2007 10 Thn jakarta, L

ROKAYAH 01-12-1961 56 Thn Jakarta, P

3175036412610007
3175036710930006 RIKA DEWI 01-10-1993 24 Thn Jakarta, P
3175034211950005 ELIS MULYASIH 01-11-1995 22 Thn Jakarta, P

LIM HAP NIO 15-08-1945 72 Thn jakarta, P

3175035508450010
3175034909650005 lim tjui hoa 09-09-1965 52 Thn jakarta, P

KAMIH 30-12-1955 62 Thn jakarta, P

3175037012550008
 Usia kawin pertama

Hubunga
Agama Pendidika Status
Pekerjaan Suku No HP n dengan JKN
n Kawin Suami
KK

1 1 10 betawi x 3 2 4 0

1 4 9 Betawi x
1 2 1 30
1 2 10 Betawi x 2 2 1 30
1 4 9 betawi x 1 2 1 32
1 4 10 betawi x 2 2 1 32
1 1 10 betawi x 3 2 1 0
1 1 10 betawi x 3 2 1 0
1 4 5 Betawi x 1 2 1 29
1 3 10 Betawi x 2 2 1 29
1 1 9 Betawi x 3 1 1 0
1 0 10 Betawi x 3 1 1 0
1 0 10 Betawi x 3 1 1 0
1 4 4 jawa x 1 2 1 20
1 3 10 SUMATERA x 2 2 1 20
1 4 10 SUMATERA x 3 1 1 0
1 3 10 betawi x 3 1 4 0
2 3 10 betawi x 3 1 4 0
1 1 10 betawi x 3 1 1 0

1 3 5 Betawi x
1 2 1 26
1 3 10 Betawi x 2 2 1 26
1 4 10 Betawi x 3 1 1 0

1 4 9 betawi 02199576067
1 2 1 20
1 4 10 betawi x
2 2 1 20
1 4 9 betawi x 3 1 1 0
1 3 10 betawi x 3 1 1 0
1 4 10 betawi x 3 1 1 0
1 4 10 betawi x 3 1 1 0
1 1 10 betawi x 3 1 1 0

1 2 10 Betawi x
1 3 1 26
1 3 10 Betawi x 3 1 1 0
1 3 10 Betawi x 3 1 1 0

5 2 10 betawi x
1 3 1 30
5 0 10 betawi 02180317253 3 1 1 0

1 2 10 betawi x
1 3 1 24
 Keluarga Berencana
Usia kawin pertama Jumlah anak
yang pernah yang masih hidup Bila
dilahirkan hidup
sedang
Metode ber-KB,
sudah
kontrasep berapa Apakah
Kesertaan si yang ingin
lama Sedang
Istri Ber-KB sedang/p gunakan punya
L P L P ernah hamil
metode anak lagi
dilakukan kontrasep
si
tersebut

0 1 1 1 1 2 5 04 Tahun 2 1

25 3 3 3 3 3 x x x 2
25 3 3 3 3 3 x x x 2
29 1 1 1 1 2 5 09 Tahun 3 2
29 1 1 1 1 2 5 09 Tahun 3 2
0 1 1 1 1 2 5 09 Tahun 3 2
0 1 1 1 1 2 5 09 Tahun 3 2
19 3 1 3 1 1 6 10 tahun 3 2
19 3 1 3 1 1 6 07 Tahun 3 2
0 3 1 3 1 1 6 03 Tahun 3 2
0 3 1 3 1 1 6 03 Tahun 3 2
0 3 1 3 1 1 6 10 tahun 3 2
19 2 4 2 4 2 5 05 Tahun 3 2
19 2 4 2 4 2 5 05 Tahun 3 2
0 2 4 2 4 2 5 05 Tahun 3 2
0 2 4 2 4 2 5 05 Tahun 3 2
0 2 4 2 4 2 5 05 Tahun 3 2
0 2 4 2 4 2 5 05 Tahun 3 2

20 2 0 2 0 2 5 07 Tahun 3 2
20 2 0 2 0 2 5 08 Tahun 3 2
0 2 0 2 0 2 5 04 Tahun 3 2

20 2 3 2 3 2 1 05 Tahun 3 2
20 2 3 2 3 2 1 05 Tahun 3 2
0 2 3 2 3 2 1 05 Tahun 3 2
0 2 3 2 3 2 1 05 Tahun 3 2
0 2 3 2 3 2 1 05 Tahun 3 2
0 2 3 2 3 2 1 05 Tahun 3 2
0 2 3 2 3 2 1 05 Tahun 3 2

17 1 5 1 3 2 6 02 Tahun 3 2
0 1 5 1 3 2 6 05 Tahun 3 2
0 1 5 1 3 2 6 03 Tahun 3 2

17 1 4 1 4 3 x x 3 2
0 1 4 1 4 3 x x 3 2

20 2 0 2 0 3 x x 3 2
ncana
Alasan tidak ber-KB
Keluarga
membeli
satu stel
pakaian Seluruh
baru anggota
Tidak Tempat
Tidak Takut Pelayana Tidak untuk keluarga
Alasan menyetuj tahu Pelayana seluruh
efek n KB Jauh mampu / Lainnya makan
fertilitas tentang n KB
ui KB samping mahal anggota min. 2 x
KB keluarga sehari
min. 1
tahun
sekali

2 2 2 2 2 2 2 x 1 1

2 2 2 2 2 2 2 x 1 1
2 2 2 2 2 2 2 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 2 6 1 1
2 2 2 2 2 2 2 6 1 1
2 2 2 2 2 2 2 6 1 1
2 2 2 2 2 2 2 6 1 1
2 2 2 2 2 2 2 6 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1

2 2 2 2 2 2 2 x 1 1
2 2 2 2 2 2 2 x 1 1
2 2 2 2 2 2 2 x 1 1

2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1

2 2 2 2 2 2 2 x 1 1
2 2 2 2 2 2 2 x 1 1
2 2 2 2 2 2 2 x 1 1

2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
2 2 2 2 2 2 1 x 1 1

2 2 2 2 2 2 1 x 1 1
 Pembangun

Selurah
anggota
Seluruh keluarga Seluruh Pasangan Keluarga Keluarga
Klrg Keluarga
anggota memiliki anggota Seluruh usia memiliki memiliki
punya Keluarga memiliki
keluarga pakaian keluarga anggota subur kebiasaan askes
tabungan ikut anggota
bila sakit yang makan keluarga dengan berkomu informasi
emas/ kegiatan yang
berobat berbeda daging/ik menjalan dua anak nikasi dari surat
tanah/he sosial di menjadi
ke untuk di an/ telur kan atau lebih dengan kabar/ma
wan min lingkunga pengurus
fasilitas rumah, minimal 1 ibadah menjadi seluruh jalah/radi
senilai n RT kegiatan
kesehata bekerja/s minggu 1 agama peserta anggota o/TV/lain
Rp. 1 jt sosial
n ekolah kali KB keluarga nya
dan
berpergia

1 1 1 1 3 2 1 2 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 3 2 1 2 2 2
1 1 1 1 3 2 1 2 2 2
1 1 1 1 3 2 1 2 2 2
1 1 1 1 3 2 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 1 2 1 2

1 1 1 1 1 2 1 1 1 2
1 1 1 1 1 2 1 1 1 2
1 1 1 1 1 2 1 1 1 2

1 1 1 1 3 2 1 2 2 2
1 1 1 1 3 2 1 2 2 2

1 1 1 1 3 2 1 2 1 2
 Pembangunan Keluarga

Ada
Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
anggota
mempuny mempuny mempuny lansia Keluarga Apakah Jenis Jenis
keluarga Sumber
ai balita ai balita ai remaja atau mengikuti jenis atap dinding lantai penerang
masih
ikut ikut ikut mempuny kegiatan rumah rumah rumah
remaja
kegiatan kegiatan kegiatan ai lansia UPPKS terluas terluas terluas an utama
ikut PIK-
Posyandu BKB BKR ikut BKL
R/M

2 2 2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 2 3 1 1 1
2 2 2 2 2 2 3 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 3 1 1 1
2 2 2 2 2 2 3 1 1 1
2 2 2 2 2 2 3 1 1 1
2 2 2 2 2 2 3 1 1 1
2 2 2 2 2 2 3 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 4 1 1
2 2 2 2 2 2 2 4 1 1
2 2 2 2 2 2 2 4 1 1

2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
 Profile Umum Anggota Ke

Orang
Status yang
Sumber Bahan kepemilik Luas
Fasilitas tinggal Ikut PAUD
bakar an rumah/
air tempat rumah/ba dan Punya Putus atau
utama bangunan WNA
minum buang air menetap Akte Lahir Sekolah Sejenisny
untuk ngunan keselurah dirumah/
utama memasak besar a
tempat an: bangunan
tinggal ini:

1 1 1 1 0 4 1 2 2 2

1 1 3 1 0 10 2 2 2 2
1 1 3 1 0 10 2 2 2 2
1 1 1 1 0 4 1 2 2 2
1 1 1 1 0 4 1 2 2 2
1 1 1 1 0 4 1 2 2 2
1 1 1 1 0 4 1 2 2 2
1 1 3 1 0 6 1 2 2 2
1 1 3 1 0 6 2 2 2 2
1 1 3 1 0 6 1 2 2 2
1 1 3 1 0 6 1 2 2 2
1 1 3 1 0 6 1 2 2 2
1 1 1 1 0 6 2 2 2 2
1 1 1 1 0 6 2 2 2 2
1 1 1 1 0 6 1 2 2 2
1 1 1 1 0 6 1 2 2 2
1 1 1 1 0 6 1 2 2 2
1 1 1 1 0 6 1 2 2 2

1 1 2 1 0 3 1 2 2 2
1 1 2 1 0 3 2 2 2 2
1 1 2 1 0 3 1 2 2 2

1 1 1 1 0 7 2 2 2 2
1 1 1 1 0 7 2 2 2 2
1 1 1 1 0 7 1 2 2 2
1 1 1 1 0 7 1 2 2 2
1 1 1 1 0 7 1 2 2 2
1 1 1 1 0 7 1 2 2 2
1 1 1 1 0 7 1 2 2 2

1 1 3 1 0 3 2 2 2 2
1 1 3 1 0 3 1 2 2 2
1 1 3 1 0 3 1 2 2 2

1 1 1 1 0 2 2 2 2 2
1 1 1 1 0 2 2 2 2 2

1 1 2 1 0 1 2 2 2 2
Profile Umum Anggota Keluarga
Cuci Tangan pakai sabun

Ikut Punya Ikut Usia Disabilita Sebelum sebelum sebelum setiap

Kelompok Tabungan Hamil menyiapk kali
Koperasi Subur s mencebo menyusui
Belajar an tangan
k bayi bayi
makanan kotor

2 2 2 2 2 2 1 2 2 1

2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 1 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1

2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1

2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1

2 2 2 2 2 2 1 2 1 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1

2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1

2 2 2 2 2 2 1 2 2 1
n pakai sabun Kapan menyikat gigi ? Penggunaan Tembakau

setelah
menggun Lokasi Merokok
setelah setelah setelah setelah Sebelum Setelah Sesudah
akan BAB selama 1
buang air mandi mandi makan Tidur makan bangun
pestisida/ bln
besar pagi sore pagi Malam siang pagi
insektisid terakhir ?
a

1 2 1 1 1 2 2 2 2 e

1 2 1 1 1 2 2 2 2 a
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 a
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 2 2 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
2 2 1 1 1 2 2 2 2 d
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 0 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 a
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e

1 2 1 1 1 2 2 2 2 a
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e

1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e

1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 1 1 1 2 2 2 2 e

1 2 1 1 1 2 2 2 2 e
1 2 0 1 1 2 2 2 2 e

1 2 1 2 2 2 2 2 2 e
 Penyakit ginjal,
Penggunaan Tembakau Pneumonia / Radang paru untuk berumur ≥ 15 TB Paru
thn

Mengala
Pernah di
mi
Umur Dx.
Umur Pernah di demam, Jika ya, Ginjal Jika ya,
berapa Berapa batuk, Pernah di Akhir2 Pernah di
mulai Pertama Dx. kesulitan Kronis batuk
merokok sulit Dx. Batu ini Dx. TB
kali Dgn/tanp yg (min. disertai
setiap merokok? a Rontgen nafas Ginjal ? batuk ? Paru ?
dialami ? sakit slm gejala ?
hari? Dgn/tanp
3bln
a nyeri
berturut2)
dada

0 0 3 3 x 2 2 2 x 2

20 16 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
17 16 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
17 16 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2

20 16 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2

0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2

0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2

0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
0 0 3 3 x 2 2 2 x 2

0 0 3 3 x 2 2 2 x 2
Paru Kanker
Jenis Kanker ?

Pemeriks
Pertama
aan yg Pernah di Kanker
kali Di Kanker Kanker Kanker Kanker
digunaka Dx. Kanker Kanker kolorektal Paru
Dx. tahun Leher dan Nasofarin getah
n u/ Dx. Kanker ? Payudara Prostat / usus bronkus
berapa ? rahim besar g bening
TB ?

x 2 x 2 2 2 2 2 2 2

x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2

x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2

x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2

x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2

x 1 2015 2 2 2 2 2 2 2
x 2 x 2 2 2 2 2 2 2

x 2 x 2 2 2 2 2 2 2
Kanker
Pengobatan kanker yg telah dijalani

Pernah
Pernah kena
Pernah Pembeda Radiasi / Terpapar
Pap gejala
Lainnya test IVA ? han/ Penyinara Kemotera Lainnya udara
pi Smear ? sesak
Operasi n dingin
napas ?

2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2

LIMFOMA ELR OCOUTERIS

SINISTRA 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2
 Asma
Gejala sesak terjadi pd kondisi ? Gejala sesak napas disertai kondisi

Sesak Sesak
napas napas
berkuran berkuran
g atau
Asap Flu atau Kelelahan Alergi Alergi g atau
Debu Stress Mengi menghila
Rokok Infeksi Obat Makanan menghila
ng ng tanpa
dengan pengobat
pengobat an
an

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 Profile Kesehatan Anggota Keluarga
Kencing manis ≥ 15 tahun
pas disertai kondisi Hal-hal untuk mengendalikan penyakit Gejala dialami 1 bulan terakhir

Sesak Umur
napas Sesak
berapa
lebih napas Pernah di
mulai
berat pernah
merasaka
dirasakan kambuh diagnosa Minum Injeksi Sering Sering
n keluhan dalam 12 DM oleh Diet Olahraga obat anti
pada sesak dokter Insulin lapar haus
bulan diabetik
malam pertama
hari atau terakhir
kali
menjelan
g pagi

2 2 2 2 1 2 2 2 2 2

2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2

2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2

2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2

2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2

2 2 2 1 1 1 1 2 1 1
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2

2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
 Hipertensi untuk berumur ≥ 15 Penyakit jantung koroner, untuk berumur ≥ 15 tahun
tahun
ala dialami 1 bulan terakhir Gejala yg dialami ?
Nyeri/
Nyeri/ tidak
Nyeri di tidak nyaman
dalam nyaman di dada
sering Tahun brp Pernah di Tahun brp dada/ di dada dirasakan
Sedang
buang air Berat Pernah di di Dx. Dx. pertama rasa bagian
minum
kecil & badan Dx. HT ? Pertama Penyakit kali di tertekan tengah/ waktu
jumlah turun kali ?
obat HT ?
Jantung ? Dx. ? berat/ dada kiri mendaki/
naik
banyak tidak depan/ tangga/
nyaman menjalar berjalan
di dada ke lengan tergesa-
kiri gesa
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 1 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 1 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 1 2015 1 2 2 2 2 2
2 2 1 2016 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 1 2010 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 2014 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 1 2016 2 2 2 2 2 2
umur ≥ 15 tahun Stroke, untuk berumur ≥ 15 tahun
g dialami ? Pernah Pernah alami keluhan secara mendadak
didiagnos
Nyeri/ a
menderit Tahun Sulit
tidak
a berapa Mulut bicara/
nyaman
penyakit didiagnos Kelumpu Kesemuta jadi komunika Sering
di dada Tdk nafsu
stroke a mencong si sakit
hilang han pada n atau Bicara
ketika oleh pertama satu sisi baal satu tanpa pelo dan/atau
kepala
makan
tubuh sisi tubuh kelumpuh
tenaga kali? tidak
menghen
kesehata an mengerti
tikan
n (dokter/ otot mata pembicar
aktivitas/
perawat/ aan
istirahat
bidan)?
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 Kesehatan Jiwa
Untuk berumur ≥ 15 tahun

Merasa
Merasa Pencerna Sulit
Sulit Merasa Menangis sulit
Mudah tegang/ Tangan an mengamb
Sulit tidur berpikir tidak lebih menikmat
takut cemas/ gemetar terganggu il
jernih bahagia sering i kegiatan
kuatir /buruk keputusan
sehari2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
atan Jiwa
mur ≥ 15 tahun

Tdk Keluhan
Mempun
mampu Kehilang Mengala tsb Jika
yai Merasa
Pekerjaan melakuka an minat Merasa mi rasa pernah pernah,
pikiran lelah Mudah
sehari2 n hal2 yg dlm tidak tidak berobat apakah
utk sepanjang lelah
terganggu bermanfa berbagai berharga enak di ke dlm 2 mg
mengakhi waktu
at dlm hal perut fasyankes terakhir ?
ri hidup
hidup ?

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 Aktivitas Tanda-tanda vital Antropometri

Status
Imunisasi Olahraga Status
Tidur TD N P S TB BB
Gizi

1 1 1 x 80 20 36 142 38 1

2 1 1 150/80 88 22 36 162 60 1
2 1 1 120/70 88 21 36.5 156 60 1
3 1 1 120/60 80 20 36 167 60 1
1 1 1 110/60 80 20 36 158 59 1
1 1 1 x 80 20 36 140 37 1
1 1 1 x 80 20 36 136 36 1
2 1 1 110/75 80 20 36.4 165 65 1
1 1 1 110/70 80 20 36.5 155 62 3
1 1 1 x 80 20 36.5 120 30 1
1 1 1 x 88 21 36.5 115 25 1
1 2 1 x 88 20 36 105 25 1
1 1 1 110/60 80 20 36 173 65 1
3 1 1 100/60 80 20 36 161 58 1
3 2 1 100/80 80 20 36 160 55 1
1 2 1 100/60 80 20 36 158 53 1
1 2 1 x 80 20 36 155 50 1
1 1 1 x 80 20 36 127 30 1

2 2 1 150/80 88 21 36.5 165 60 1

1 1 1 110/70 88 20 36 152 60 3
1 2 1 x 88 20 36 165 60 1

1 2 1 140/80 80 20 36 165 60 1
1 2 1 100/70 80 20 36 155 50 1
1 1 1 100/70 80 20 36 160 54 1
1 1 1 x 80 20 36 158 57 1
1 1 1 100/60 80 20 36 155 57 1
1 2 1 100/80 80 20 36 156 55 1
1 1 1 x 80 20 36 135 35 1

2 2 1 150/80 88 20 36.5 155 50 1

1 1 1 110/70 88 23 36 156 50 1
1 1 1 110/70 88 21 39 155 50 1

3 1 1 150/80 80 20 36 158 55 1
1 1 1 100/60 80 20 36 158 56 1

1 1 1 145/80 80 20 36 152 48 1
Conjungti Analisa Masalah
Riwayat Kesehatan
va Kesehatan

2 x x

anjurkan tetap pasien

untuk minum obat
2 Hipertensi terkontrol m secara teratur
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x

anjurkan tetap pasien

untuk minum obat
2 Hipertensi terkontrol m secara teratur
2 x x
2 x x

anjurkan tetap pasien

untuk minum obat
2 HIPERTENSI TERKONTR secara teratur
 anjurkan tetap pasien
untuk minum obat
2 HIPERTENSI TERKONTR secara teratur
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x
2 x x

anjurkan tetap pasien

untuk minum obat
2 Hipertensi terkontrol m secara teratur
2 x x
2 x x

anjurkan tetap pasien

untuk minum obat
2 HT DAN DM TERKONTR secara teratur
2 x x

anjurkan tetap pasien

untuk minum obat
2 HIPERTENSI TAK TERKO secara teratur
DATA KELUARGA - FORM 2

Data Keluarga

No
No Kode Wilayah RW RT No Urut Kode Pos Alamat
Rumah

1 3172060008 13310 jl kebon pala 2

4 6 24 0100
2 3172060008 13310 jl kebon pala 2
4 5 10 0101
3 3172060008 13310 Kebon pala II
4 9 20 0102
4 3172060008 13310 jl kebon pala 2
4 5 15 0103
5 3172060008 13310 jl kebon pala 2
4 6 9 0104
6 3172060008 4 6 36 0105 13320 Jl. Kampung pulo

7 3172060008 13310 Kampung pulo

4 6 19 0106
8 3172060008 13310 Kebon pala II
4 7 21 0107
9 3172060008 13310 Kebon pala II
4 6 7 0108
arga

Nama Jabatan Makan

Nama Kepala No HP /
Nama Komunitas Dasa Struktura
Keluarga Telp Beras Non Beras 1
Wisma l TP PKK
Ada Catatan Nama

buah pala IRWAN SETIAWAN x buah pala Kepala 1 3x sehari x

buah pala Endang Suhendar x buah pala Kepala 1 3x sehari x

buah pala SUGIARTO x buah pala Kepala 1 3x sehari x

buah pala SULASMAN x buah pala Kepala 1 3x sehari x

buah pala NANA ADIYANA S x buah pala Kepala 1 3x sehari x

melati FIRDAUS x melati Kepala 1 3x sehari x

buah pala ROKAYAH x buah pala Kepala 1 3x sehari x

buah pala LIM HAP NIO x buah pala Kepala 1 3x sehari x

buah pala KAMIH x buah pala Kepala 1 3x sehari x

 Makanan Pokok Sehari-hari
Non Beras 1 Non Beras 2 Non Beras 3 PAM / Ledeng / Kemasan
Ada Catatan Nama Ada Catatan Nama Ada Catatan Ada Jumlah

2 x x 2 x x 2 x 1 1

2 x x 2 x x 2 x 1 1

2 x x 2 x x 2 x 1 1

2 x x 2 x x 2 x 1 1

2 x x 2 x x 2 x 1 1

2 x x 2 x x 2 x 1 1

2 x x 2 x x 2 x 1 1

2 x x 2 x x 2 x 1 1

2 x x 2 x x 2 x 1 1
 Kondisi Keluarga dan Rumah
Sumber Air Keluarga
Ledeng / Kemasan Sumur Terlindung Air Hujan / Air Sungai Lainnya
Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Nama Ada Jumlah

ledeng 2 x x 2 x x x 2 x

ledeng 2 x x 2 x x x 2 x

ledeng 2 x x 2 x x x 2 x

ledeng 2 x x 2 x x x 2 x

ledeng 2 x x 2 x x x 2 x

ledeng 2 x x 2 x x x 2 x

ledeng 2 x x 2 x x x 2 x

ledeng 2 x x 2 x x x 2 x

ledeng 2 x x 2 x x x 2 x
 Profile Keluarga

Jamban Keluarga Saluran Pembuangan SampahSaluran Pembuangan Air Limbah

nnya
Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan
Catatan

x 1 1 kamar man 2 0x 2 0x

x 1 1 kamar man 2 0x 2 0x

x 1 1 kamar man 2 0x 2 0x

x 1 1 kamar man 2 0x 2 0x

x 1 1 kamar man 2 0x 2 0x

x 2 0 mck 2 0x 2 0x

x 1 1 kamar man 2 0x 2 0x

x 1 1 kamar man 2 0x 2 0x

x 1 1 kamar man 2 0x 2 0x
 Profile Keluarga

Menempel Stiker P4K UP2K Usaha Kesehatan Penghayatan

Lingkungan Pengamalan Pancasila
Kerja Bakti
Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan

2 x 2 x 2 x 1x 2 x

2 x 2 x 2 x 1x 2 x

2 x 2 x 1 x 1x 1 setiap bul

2 x 2 x 2 x 1x 1 setiap bul

2 x 2 x 2 x 1x 1 setiap bul

2 x 2 x 2 x 1x 1 setiap bul

2 x 2 x 1 x 1x 1 setiap bul

2 x 2 x 1 x 1x 1 setiap bul

2 x 2 x 1 x 1x 1 setiap bul
 Kegiatan Keluarga
Rukun Kematian Keagamaan Jimpitan Arisan Koperasi
Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Nama Ada

2 x 2 x 2 x 2 x x 2

1 bila warga 2 x 2 x 2 x x 2

1 bila warga 1 pengajian 2 x 2 x x 2

1 bila warga 2 x 2 x 2 x x 2

1 bila warga 2 x 2 x 2 x x 2

1 bila warga 1 pengajian 2 x 2 x x 2

1 bila warga 1 pengajian 2 x 2 x x 2

1 bila warga 1 pengajian 2 x 2 x x 2

1 bila warga 1 pengajian 2 x 2 x x 2

 Ekonomi
Koperasi Lainnya Rata-rata Sumber Pendapatan
Pendapat Pekerjaan Sumbangan
Catatan Nama Ada Catatan an Per
Bulan Ada Persen % Catatan Ada Persen %

x x 2 x 02 0x 2 0

x x 2 x 02 0x 1 100

x x 2 x 2000000 1 100 setiap bul 2 0

x x 2 x 2000000 1 100 setiap bul 2 0

x x 2 x 1000000 1 100 setiap bul 2 0

x x 2 x 3100000 1 100 setiap bul 2 0

x x 2 x 1500000 1 100 setiap bul 2 0

x x 2 x 2000000 1 100 setiap bul 2 0

x x 2 x 2000000 1 100 setiap bul 2 0

 Ekonomi
Sumber Pendapatan
Sumbangan Lainnya
Catatan Nama Ada Persen % Catatan

x x 2 0x

Dari anak x 2 0x

x x 2 0x

x x 2 0x

x x 2 0x

x x 2 0x

x x 2 0x

x x 2 0x

x x 2 0x