Lampiran II : Pengumuman Bupati Tasikmalaya

Nomor : 813/ 12 /BKD/2019

Tanggal 2 Januari 2019

DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI USUL PENETAPAN NIP CPNS

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN ANGGARAN 2018

NO PERSYARATAN MAP-1 MAP-2 KETENTUAN

1. Kartu Peserta Ujian CPNS - Print Out Dapat dicetak ulang di portal https://sscn.bkn.go.id
2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Pengganti KTP - Fotokopi - KTP atau Surat Keterangan Pengganti KTP dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil setempat
- Memperlihatkan KTP atau Surat Keterangan Pengganti KTP yang asli
3. Fotokopi Kartu Keluarga - Fotokopi Memperlihatkan Kartu Keluarga yang asli
4. Pasfoto 4 lembar - - Pasfoto terbaru berwarna
- Ukuran 3 x 4 cm
- Latar belakang warna merah
- Dicantumkan nama, tanggal lahir, nomor peserta ujian dibalik setiap lembar pasfoto
5. Surat Lamaran, bermaterai Rp. 6.000 Asli Asli - Format Surat Lamaran sesuai dengan Lampiran III.a Pengumuman Hasil Akhir Seleksi CPNS Kabupaten
Tasikmalaya Tahun 2018;
- Ditulis tangan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000 dengan tinta hitam;
- Ditujukan kepada BUPATI TASIKMALAYA;
6. Fotokopi Ijazah Fotokopi Fotokopi - Ijazah dan Transkrip Nilai yang digunakan pada saat melamar/mendaftar CPNS sesuai dengan kualifikasi
Legalisir Legalisir pendidikan dan tugas yang ditetapkan;
- Dilegalisir oleh pejabat yang berwenang :
a. Ijazah dan Transkrip Nilai Diploma III (D- III) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh
Direktur, Pembantu Direktur, Dekan, Pembantu Dekan Bidang Akademik, Ketua, Pembantu Ketua Bidang
7. Fotokopi Transkrip Nilai Fotokopi Fotokopi
Akademik
Legalisir Legalisir b. Ijazah dan Transkrip Nilai Sarjana/Profesi (S.1, D.IV, Ners., Apoteker, Dokter, Dokter Gigi, Dokter
Spesialis , dan Dokter Hewan) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor,
Dekan, Pembantu Dekan Bidang Akademik, Ketua, Pembantu Ketua Bidang Akademik.
- Memperlihatkan Ijazah dan Transkrip Nilai yang asli.
8. Fotokopi Ijazah/STTB dan Transkrip/Daftar Nilai - Fotokopi - Fotokopi Ijazah/STTB dan Transkrip/Daftar Nilai mulai dari jenjang SD sampai dengan Pendidikan terakhir
semua jenjang pendidikan yang ditamatkan yang dimiliki/ditamatkan
- Memperlihatkan Ijazah/STTB dan Transkrip/Daftar yang asli
NO PERSYARATAN MAP-1 MAP-2 KETENTUAN
9. Fotokopi Sertifikat Akreditasi Fotokopi Fotokopi - Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi
- Sertifikat Akreditasi Program Studi
- Diperoleh dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes / LAM-PT Kes.
10. Fotokopi Sertifikat Pendidik Fotokopi Fotokopi - Khusus bagi Peserta Formasi Jabatan Tenaga Guru dan telah memiliki Sertifikasi Pendidik yang linier dengan
Legalisir Legalisir jabatan yang dilamar;
- Dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
- Memperlihatkan Sertifikat Pendidik yang asli.
11. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Fotokopi Fotokopi - Khusus bagi Peserta Formasi Jabatan Tenaga Kesehatan;
Legalisir Legalisir - Masih berlaku
- Dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
- Memperlihatkan Surat Tanda Registrasi (STR) yang asli.
12. Daftar Riwayat Hidup (DRH), bermaterai Rp. 6.000 Asli Asli - Format DRH sesuai dengan Lampiran III.b Pengumuman Hasil Akhir Seleksi CPNS Kabupaten Tasikmalaya
Tahun 2018;
- Ditempel pasfoto terbaru ukuran 3x4 cm, berwarna dengan latar belakang merah
- Diisi menggunakan huruf KAPITAL/BALOK dengan tinta hitam;
- Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian Asli Fotokopi - Diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRES setempat sesuai domisili)
Legalisir - Masih berlaku;
- Peruntukan Persyaratan CPNS
14. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani Asli Fotokopi - Surat keterangan terbaru
Legalisir - Ditandatangani oleh Dokter;
- Dikeluarkan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit)
15. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan Asli Fotokopi - Surat Keterangan dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium, terbaru
narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif Legalisir - Ditandatangani oleh Dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (Labkesda / RSUD) atau pejabat yang
(NAPZA) lainnya berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud;
16. Surat Pernyataan Pribadi, bermaterai Rp. 6.000, Asli Asli - Format Surat Pernyataan sesuai dengan Lampiran III.c Pengumuman Hasil Akhir Seleksi CPNS Kabupaten
Tasikmalaya Tahun 2018
- Diketik atau diisi dengan tinta hitam pada format yang tersedia
- Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000
17. Fotokopi Bukti Pengalaman Kerja Fotokopi Fotokopi - Khusus bagi peserta yang memiliki pengalaman kerja;
Legalisir Legalisir - Bagi peserta yang memiliki pengalaman kerja pada Instansi Pemerintah, bukti pengalaman kerja dilegalisir
oleh Pejabat Pimpinan Tinggi (Eselon II)
 NO PERSYARATAN MAP-1 MAP-2 KETENTUAN
- Bagi peserta yang memiliki pengalaman kerja pada Instansi Swasta, bukti pengalaman kerja dilegalisir oleh
Pimpinan Instansi Swasta;
- Khusus bagi peserta formasi khusus Eks Tenaga Honorer Kategori II, harus melampirkan bukti pengalaman
kerja (pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer) selama minimal 10 (sepuluh)
tahun secara terus menerus.
- Memperlihatkan seluruh Bukti Pengalaman Kerja yang asli;
18. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi dan Tidak Akan Asli Asli - Format Surat Pernyataan sesuai dengan Lampiran III.d Pengumuman Hasil Akhir Seleksi CPNS Kabupaten
Mengajukan Pindah, bermaterai Rp. 6.000 Tasikmalaya Tahun 2018
- Diketik atau diisi dengan tinta hitam pada format yang tersedia
- Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000
19. Surat Pernyataan Atasan Langsung Asli Asli - Format Surat Pernyataan sesuai dengan Lampiran III.e Pengumuman Hasil Akhir Seleksi CPNS Kabupaten
Tasikmalaya Tahun 2018
- Khusus bagi peserta Formasi Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori II;
- Apabila Tenaga Honorer Kategori II pernah mengalami pindah unit kerja, maka surat pernyataan dibuatkan
dari atasan langsung pada tiap-tiap unit kerja
20. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Asli Asli - Format Surat Pernyataan sesuai dengan Lampiran III.f Pengumuman Hasil Akhir Seleksi CPNS Kabupaten
Honorer, bermaterai Rp. 6.000 Tasikmalaya Tahun 2018
- Khusus bagi peserta Formasi Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori II;

CATATAN :
1. Berkas/dokumen kelengkapan persyaratan administrasi usul penetapan NIP CPNS Tahun 2018 dibuat menjadi 2 (dua) set berkas,
disusun berdasarkan nomor urut dan masing-masing set berkas/dokumen dimasukan kedalam stopmap (MAP-1 dan MAP-2) dengan
ketentuan :
a. Formasi Eks Tenaga Honorer Kategori II stopmap warna Merah;
b. Formasi Jabatan Tenaga Guru stopmap warna Hijau;
c. Formasi Jabatan Tenaga Kesehatan stopmap warna Kuning; dan
d. Formasi Jabatan Tenaga Teknis stopmap warna Biru.
2. Pada setiap stopmap berkas/dokumen kelengkapan persyaratan administrasi usul penetapan NIP CPNS Tahun 2018, ditempel Check
List Pemeriksaan Persyaratan Administrasi Usul Penetapan NIP CPNS Tahun 2018. (format terlampir)
3. Peserta yang dinyatakan lulus Seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun Anggaran 2018, WAJIB
mengisi Biodata Peserta melalui laman https://goo.gl/forms/d5E3aSPm8WAq28lr1 ;
 CHECK LIST PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2018

Nama Lengkap (sesuai ijazah) ………………………………………………………………………………….....……………

Tempat, Tanggal Lahir (sesuai ijazah) ……………………………………, …………………………………………….......…………

Jenis kelamin PRIA / WANITA *)
Status perkawinan BELUM KAWIN / KAWIN / DUDA / JANDA *)
Agama ISLAM / KRISTEN / HINDU / BUDHA / LAINNYA *)
Pendidikan / Jurusan D.III / S.1 / D.IV / Profesi *)
JURUSAN : ………….......…………………………………………………………...………

NO. IJAZAH : ……………………..………….....…… TGL. IJAZAH : ……....…………

Surat Keterangan Sehat TANGGAL : .......................... NAMA DOKTER : ………………………………………

Surat Keterangan Bebas NAPZA NOMOR : …………………………………………… TANGGAL : ……………………

Surat Keterangan Catatan Kepolisian NOMOR : …………………………………………… TANGGAL : ……………………

Catatan : Diisi oleh Peserta; Ditulis dengan huruf kapital; *) Coret yang tidak perlu

NO PERSYARATAN KETERANGAN
1. Surat Lamaran

2. Pasfoto

3. Fotokopi Ijazah

4. Fotokopi Transkrip Nilai

5. Fotokopi Sertifikat Akreditasi

6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

7. Daftar Riwayat Hidup (DRH)

8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

9. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani

10. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan NAPZA

11. Surat Pernyataan Pribadi, bermaterai Rp. 6.000,

12. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan Pindah, bermaterai Rp. 6.000
Catatan : Diisi oleh Pemeriksa Berkas/Panitia;
Pemeriksa Berkas,

..................................