Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERSETUJUAN

( informed concent )

Saya yang bertanada tangan di bawah Ini

Nama Ibu :

Umur :

Menyatakan Bersedia di Lakukan Pemeriksaan Oleh

Nama Pemeriksa :

Umur :

Pekerjaan :

Adapun Pemeriksaan Kehamilan tersebut berupa pemeriksaan fisik mulai dari ujung
kepala sampai ujung kaki, Termasuk pemeriksaan kehamilan pemeriksaan payudara
pemeriksaan kemaluan, pemerikaan darah dan pemeriksaan air kemih.

Kalianda, 15 Februari 2017

Pemeriksa Pasien

Anda mungkin juga menyukai