KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Prof. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Kode Pos 50239 Telp. 7460044

Lampiran 1 : Surat Edaran Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara SE.1.38/DJA/1.0/7/80 No. SE/117/80
Nomor : 19/SE/1980 Tanggal : 7 Juni 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KULIAH

Nomor : /UN7.5.9.5/KM/2018

Dengan ini Pimpinan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Semarang :

Nama : Sidiq Muhammad Asnan, ST, MM

NIP : 197306011999031003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / Gol. III d
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Intansi/Perusahaan : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut di bawah ini adalah benar-benar
masih kuliah pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Semarang :

Nama : ..................................
NIM : ..................................
Semester : ..................................
Prodi : S1 Kesehatan Masyarakat
Pada Tahun Akademik : 2017/2018
Nama Orangtua/Wali : ...................................
NIP/NRP : ...................................
Pangkat /Golongan : ...................................
Instansi : ...................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat keterangan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara
Republik Indonesia maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Semarang,

Dekan,
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha

Sidiq Muhammad Asnan, ST, MM

NIP. 197306011999031003