BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. P

 Umur : 55 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Alamat : Gg Teladan RT 016/002 no 23, Setia Budi, Jakarta

:Selatan

 Agama : Islam

 Pendidikan : SMA

 Status : Menikah

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Tanggal masuk RS : 4 Agustus 2018

 No MR : 112541

II. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara: Autoanamnesis tanggal 4 Agustus 2018

a. Keluhan Utama

Mata kiri terasa nyeri sejak ± 2 minggu

1
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien wanita, usia 55 tahun, datang ke poliklinik mata RSAL dr.
Mintohardjo dengan keluhan utama Mata kiri terasa nyeri sejak ± 2
minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS), Mata kiri bengkak, silau
bila terkena cahaya, berair, merah, terdapat bagian putih di hitam mata,
nyeri mata kiri dan sakit kepala terus menerus dan bertambah hebat sejak 4
hari lalu. Pasien mengeluh Penglihatan buram terutama mata kiri sejak
tahun 2014 Saat itu pasien berobat dan keluhan membaik, lalu pada tahun
2015 Penglihatan makin lama semakin buram, Pasien tidak memeriksakan
ke dokter. Keluhan semakin memburuk pada 2 bulan trakhir penglihatam
semakin buram, silau bila melihat cahaya, nyeri pada mata kiri dan sakit
kepala bagian kiri hilang timbul. Mata kiri terlihat merah dan sering
berair.mual muntah(-),trauma (-),gatal(-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Diabetes melitus (+)

 Hipertensi (+)
 Riwayat trauma pada mata (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat batuk lama (-)
 Riwayat sering pilek/hidung buntu (-)
 Riwayat operasi mata sebelumnya (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang sakit seperti ini.

e. Riwayat pengobatan sebelumnya

Konsumsi obat darah tinggi dari puskesmas, obat kencing manisnya pasien
tidak pernah kontrol dan hanya mendapatkan pengobatan dari dokter di
RSAL.

2
III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalisasi

Keadaan Umum : Baik, tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 150/90mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : Afebris

Pernafasan : 20 x/menit

Berat Badan : 57 Kg

Tinggi : 152 cm

Status Gizi : Lebih (BMI = 24,7 )

b. Status Oftalmologi

 Pemeriksaan Visus

Keterangan OD OS
Visus tanpa koreksi 6/15 0
Visus dengan koreksi NC NC

 Pemeriksaan Segmen Anterior dengan Slit Lamp

Status Oftalmikus OD OS

3
Bulbi Okuli Gerak Bola mata normal SDE
Enoftalmus (-) Enoftalmus (SDE)
Eksotalmus (-) Eksotalmus (SDE)
Strabismus (-) Strabismus (SDE)

Palpebra Edema (-) Edema (+)

Heperemis (-) Heperemis (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+)
Blefarospasme (-) Blefarospasme (-)
Blefaritis (-) Blefaritis (-)
Konjungtiva Edema (-) Edema (-)
Hiperemi konjungtiva (-) Hiperemi konjungtiva (+)
Sekret serosa (-) Sekret serosa

Kornea Jernih Keruh

Edem (-) Edem (+)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)

Bilik Mata Depan Dalam Keruh

Hopopion (-) Dangkal
Hipopion (+)
Iris Edema (-) SDE
Spasme (-)
Sinekia (-)
Berwarna coklat
Pupil Reguler
Letak sentral
Diameter 3mm
Lensa keruh Sulit dinilai

c. Pemeriksaan Penunjang lain

4
Keterangan OD OS
Tonometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. Resume

Pasien wanita, 55 tahun dengan keluhan mata kiri terasa nyeri sejak ± 2
minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan menghebat sejak 4 hari yang
lalu. 4 tahun SMRS penglihatan nya buram terutama mata kiri. Pada saat itu
pasien berobat keluhan buram dirasakan semakin membaik. Tahun 2015
penglihatan semakin buram namun tidak pernah diperiksakan kembali ke dokter.
Sejak ± 2 bulan yang lalu pasien merasa penglihatan buram >>, silau, nyeri pada
mata kiri, kadang-kadang sakit kepala bagian kiri, mata kiri merah dan sering
berair. Kemudian pasien berobat Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluh mata
kiri bengkak, merah, terdapat bagian putih di bagian hitam mata, sering berair,
belekan, dan nyeri pada mata kiri serta sakit kepala yang terus menerus menerus
lalu serta bertambah hebat sejak 4 hari yang lalu. Riwayat ht,dm (+). Pada PF,
TD :150/90, Pada pemeriksaan ophtalmologis okuli sinistra didapat VOS 0,
palpebra: edema, nyeri tekan, konjungtiva: hiperemis, kornea keruh, oedem, COA
dangkal, hipopion, iris, pupil dan lensa sulit dinilai. Lensa OD tampak keruh.
Pemeriksaan funduskopi sulit dinilai. GDS 190 mg/dl.

V. Diagnosa

Endoftalmitis OS dan Katarak Imatur OD

VI. Penatalaksanaan

 MRS

 Intravitreal antibiotik

 Kortikosteroid

5
 BAB II

PEMBAHASAN

6
 Dari hasil anamnesis pada pasien ini, ditemukan adanya keluhan utama
nyeri pada mata kiri sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu, nyeri dirasakan hilang
timbul dan menjalar kebagian kepala sebelah kiri, didapatkan mata merah berair
dan silau pada saat terkena cahaya ,ditemukan juga terdapat warna putih pada
bagian tengah mata yang hitam, pasien juga mengeluh pada mata kiri buram ,
dirasakan sejak tahun 2014 dan semakin memberat sampai saat ini, Riwayat ht,dm
(+). Pada PF, TD :150/90, Pada pemeriksaan ophtalmologis okuli sinistra didapat
VOS 0, palpebra: edema, nyeri tekan, konjungtiva: hiperemis, kornea keruh,
oedem, COA dangkal, hipopion, iris, pupil dan lensa sulit dinilai. Lensa OD
tampak keruh. Pemeriksaan funduskopi sulit dinilai. GDS 190 mg/dl.

Endoftalmitis adalah peradangan berat yang terjadi pada seluruh jaringan

intraokular,
yang mengenai dua dinding bola mata, yaitu retina dan koroid tanpa melibatkan
sklera, dan kapsula tenon. Endoftalmitis dapat diklasfikasikan menjadi supuratif,
non supuratif dan endoftalmitis fakoanafilaktik. Penyebab endoftalmitis dapat di
kelompokkan menjadi dua bagian besar, yaitu infeksi yang dapat bersifat endogen
dan eksogen serta yang disebabkan oleh imunologis.
Gejala subjektif antara lain adalah nyeri pada bola mata, penurun tajam
penglihatan,
nyeri kepala, mata terasa bengkak kelopak mata merah, bengkak kadang sulit
dibuka.
Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan udem pada palpebra superior, reaksi
konjungtiva berupa: hiperemis dan kemosis, udem pada kornea. Pemeriksaan
penunjang yang penting adalah kultur, Pengobatan pasien endoftalmitis adalah
dengan antibiotik atau antifingi, yang diberikan secepatnya secara intravitreal.
Sedangkan pemberian steroid masih kontroversi walaupun terbukti bermanfaat.
Kadang dapat diberikan pula sikloplegik. Bila dengan pengobatan malah terjadi
perburukan, tindakan, vitrektomi harus dilakukan.

7
8