YTH.

KETUA SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NASIONAL

DI
YOGYAKARTA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYUMBANG

Kami yang bertandatangan di bawah ini CALON MAHASISWA BARU Sekolah Tinggi
Teknologi Nasional (STTNAS) Tahun Akademik 2018/2019 Gelombang ………,

Nama : .………………………………………………………

Nomor Pendaftaran : .……………………………………………………….

Jurusan/Program Studi : ……………………………………………………….

Jenjang Program Studi : Strata 1 / Diploma III (D.III) *)

Alamat : .……………………………………………………….
………………………………………………………

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila kami dinyatakan lulus ujian saringan masuk dan
diterima sebagai mahasiswa STTNAS Yogyakarta Tahun Akademik 2015/2016 pada Gelombang
tersebut diatas maka kami sanggup membantu “pengembangan” STTNAS Yogyakarta sebesar :

Sumbangan Pengembangan Mahasiswa Baru Reguler Dalam Negeri / Luar Negeri *):

Rp. ………….. (diisi/ditulis besaran menyumbang lebih besar / minimal sesuai

dengan ketentuan yang tercantum pada table terlampir berdasarkan gelombang yang
berlaku ).

dan akan kami bayar pada waktu mendaftar ulang (herregistrasi).

Apabila sampai dengan ketentuan tanggal sesuai batas waktu registrasi kami belum/tidak
mendaftar ulang (herregistrasi) maka hal itu dapat diartikan bahwa kami mengundurkan diri sebagai
CALON MAHASISWA BARU STTNAS Yogyakarta Gelombang tersebut diatas Tahun Akademik
2018/2019 dan sekaligus melepaskan hak-hak kami yang terkait dengan ujian saringan masuk
STTNAS yang telah kami ikuti.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ..……..…………………………. 2018

Mengetahui/menyetujui Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali, Meterai Calon Mahasiswa,
6000

………………………………………………… (Nama terang) …………………………

………………………………………………… (Alamat)

*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN

MAHASISWA BARU DALAM NEGERI

NO PRODI GEL I GEL II GEL III

1 Geologi (S1) Rp.17.500.000,00 Rp.19.500.000,00 Rp.21.500.000,00
Pertambangan (S1)
2 Sipil (S1) Rp.10.000.000,00 Rp.12.000.000,00 Rp.14.000.000,00
Mesin (S1)
Elektro (S1)
Perencanaan Wilayah & Kota
(S1)

MAHASISWA BARU KELAS MALAM

NO PRODI GEL I GEL II GEL III

1 STRATA 1 (S1) Rp.10.500.000,00 Rp.12.500.000,00 Rp.14.500.000,00

MAHASISWA BARU LUAR NEGERI

NO PRODI GEL I GEL II GEL III

1 STRATA 1 (S1) Rp 22.000.000,00 Rp.25.000.000,00 Rp.27.000.000,00
Ditambah deposit Rp 15.000.000,00