Lumajang,20 Desember 2011

Kepada
Yth.Wali Murid dari Ananda
............................................
Di Tempat

Assalamualaikum,Wr.,Wb.,

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut siswa/siswi SDSN Islam Tompokersan
Lumajang pada hari Rabu, 21 Desember 2011, maka dinyatakan:

Nama :

Kelas :

Keterangan :

1.Sehat :

2.Ada kelainan :

Anjuran :

Konsultasi dan perawatan gigi selanjutnya bisa menghubungi tempat praktek kami di Apotik Kalisono
Jaya,jalan Brigjen Slamet Riyadi (jalan Pelita) No.46 Lumajang,Telpon: 081358180054 atau bisa
menghubungi RSI Lumajang.

Demikian atas perhatianya kami haturkan terima kasih.

Wassalamualaikum,Wr.,Wb.,

Pemeriksa

Drg.Tutut Prihantini