PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS PEMBANGUNAN

REKAM MEDIS
NAMA :………………………………………. L P NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
UMUR/TTL :............................................................. BPJS PBI
ALAMAT KP : ......………………………...............… RIWAYAT ALLERGI :
DS :………………………………………. BPJS NON PBI
KEC :………………………………………. UMUM
TELP./HP :................................................................

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autoanamnesis/ Tanda Vital Diagnosa Rencana Terapi :
Alloanamnesis : TD : Penyakit :
KU : HR/ Nadi :
RPS : RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik Informasi ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi :
RPD :
RAO :

RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Tanda vital Diagnosa Rencana Terapi :
Alloanamnesis : TD : Penyakit :
KU : HR/Nadi :
RPS : RR :
T :
TB :
BB : Informasi ESO :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi :
RPD :
RAO :
Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Tanda Vital Diagnosa Rencana Terapi :
Alloanamnesis : TD : Penyakit :
KU : HR/Nadi :
RPS : RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik Informasi ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPD :
RAO : Rencana Edukasi :

RPK :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Tanda Vital Diagnosa Rencana Terapi :
Alloanamnesis : TD : Penyakit :
KU : HR :
RPS : RR/Nadi :
T : Informasi ESO :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi :

RPD :
RAO : Rencana Rujukan :

RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Tanda Vital : Diagnosa Rencana Terapi :
Alloanamnesis : TD : Penyakit :
KU : HR/Nadi :
RPS : RR :
T :
TB : Informasi ESO :
BB :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi :
RPD :
RAO :

RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).