PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS CICINDE

A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi

akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan.
Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
dalam mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan.
Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD
Puskesmas Cicinde.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD

Puskesmas sebagai dasarnya adalah:

1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Mandiri.

1
 6. SK Kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung No. 445.5/9809 Tahun 2017
tentang Tata Cara Pengendalian Dokumen Akreditasi di UPTD
Puskesmas Tingkat Dinas Kesehatan Kota Bandung.
C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskemas pada Dinas

Kesehatan Kota Bandung adalah sistem pengelolaan dokumen/surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan
tata naskah untuk penyelenggaraan Manajemen Puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan
teknis yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur,
Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi
kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar
Operasional Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi
kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar
Operasional Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan
program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPTD PUSKESMAS

I. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh

Kepala UPTD Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun
pelaksana. Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut:

1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas dengan

menggunakan kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)

2
 dengan penulisan menggunakan margin atas bawah kanan
dan kiri 2,54 cm.

2. Font yang digunakan adalah Bookman Old

3. Nomor ditulis sesuai system penomoran UPTD Puskesmas

4. Judul ditulis dengan huruf Kapital
5. Konsideran meliputi
b. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan
filosofis, sosiologis dan konklusi.
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital
dengan tanda baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan a
huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (
landasan filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi
).
c. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan
kata menimbang dengan diawali huruf kapital.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3
dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
d. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital
seluruhnya dan diletakkan ditengah.
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum
memutuskan dengan posisi sejajar dengan dengan kata
menimbang dan menngingat, huruf awal kata dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).

3
 3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya
sesuai judul keputusan.
e. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya
dan diawali dengan huruf kapital.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam
lampiran surat keputusan yang dilengkapi dengan
tandatangan pejabat yang menetapkan surat keputusan.
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan
pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar
dan tanpa NIP.
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
surat keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas
dengan huruf Kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas tanpa gelar dan tanpa NIP.

II. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau
kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan
Standar Akreditasi. Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan.
II. Latar Belakang

4
 Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukannya program dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai
tujuan program.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
VI. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
sesuai dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable,
Result oriented, Time Bond).
VII. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
digambarkan dalam bentuk Bentuk Gun chart.
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik
per bulan, tribulan maupun satu tahun.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

III. PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan
puskesmas, mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan
staf puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Format SOP sebagai berikut:

5
 1) Kop/heading SOP

Judul

No. Dokumen :
SOPSOP No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :

UPTD Puskesmas
Cicinde

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Bandung dan logo
Puskesmas.
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
- Kotak diberi logo Pemerintah Kota Bandung dan nama/logo
Puskesmas
- Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
pada puskesmas.
- Nomor revisi diisi dengan status revisi.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman.
- Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan
nama jelas.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman
kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan
Kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian

6
 2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram alir
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau
oleh unit kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

7
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH

SK

8
 PEMERINTAH KOTA KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICINDE
Jalan Raya Cilamaya Kecamatan Banyusari Tlp. 0264 360189

KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS CICINDE
NOMOR :
TENTANG

JENIS DAN JADWAL PELAYANAN

DI UPTD PUSKESMAS CICINDE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat)

merupakan salah satu jenis fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama yang memiliki peranan
penting dalam sistem kesehatan nasional dan dalam
peningkatan derajat kesehatan masyarakat;

b. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan,

maka diselenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perorangan tingkat tingkat
pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif;

c. bahwa dari poin a dan b maka perlu ditetapkan Surat

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cicinde jenis dan
jadwal pelayanan;

Mengingat : 1.
Undang-Undang Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
2.
Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;

3. Peraturan Walikota Bandung Nomor 160 tahun 2017

tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pada

9
 Dinas Kesehatan Kota Bandung;

4. Peraturan Walikota Bandung Nomor 05 tahun 2010

tentang Penetapan Puskesmas dan Klasifikasinya di
Kota Bandung;
5.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

6.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8.
Surat Keputusan Kepala Dinas kesehatan Kota
Bandung No. 445/837 Tahun 2015 tentang Struktur
Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat di Kota
Bandung;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE
TENTANG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI UPTD
PUSKESMAS CICINDE.

Kesatu : Menetapkan kebijakan tentang jenis dan jadwal

pelayanan di UPTD Puskesmas Cicinde seperti tersebut
dalam lampiran Surat Keputusan ini;

Kedua : Kebijakan jenis dan jadwal pelayanan di UPTD

Puskesmas CICINDE sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan pada keputusan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung pada

tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE,

Laksmi Dewi Arisanthy

LAMPIRAN

10
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CICINDE
NOMOR :

TENTANG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN

UPTD PUSKESMAS CICINDE

A. Jenis-jenis pelayanan dan jadwal UPTD Puskesmas CICINDE

1. Jenis dan Jadwal Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP/

Kuratif/Pengobatan/Rawat Jalan)

No Jenis Pelayanan Hari Keterangan

1. Pelayanan Umum Senin – Sabtu

Pendaftaran
2. Pelayanan Gigi dan Senin – Sabtu 07.30 s/d
Mulut 12.00 WIB.

3. Pelayanan Imunisasi Senin

Pelayanan
4. Pelayanan Ibu Hamil Selasa dan Kamis
08.00 s/d
5. Pelayanan KB Rabu dan Jumat 13.00 WIB.
6. Pelayanan Senin – Sabtu
Laboratorium Istirahat
12.00 s/d
7. Pelayanan Senin – Sabtu
12.45 WIB
Farmasi/Obat

8. Klinik Konseling Senin – Sabtu

11
 2. Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM / Promotif dan
Preventif / Upaya Pencegahan / Penyuluhan dan Pendidikan
Kesehatan)

Jadwal
No Jenis Pelayanan
1. UKM Esensial : Tergantung dari Rencana Pelaksanaan
1. Promkes 2. Kegiatan tahun berjalan

Kesling
3. KIA - KB
4. Gizi
5. P2P
6. Perkesmas

2. UKM Pengembangan : Tergantung dari Rencana Pelaksanaan

1. Lansia Kegiatan tahun berjalan

3. Pelayanan Jaringan UPTD Puskesmas CICINDE

Waktu pelayanan Keterangan

No. Jenis Pelayanan
1. Pelayanan Puskesmas Sesuai dengan Jadwal
Keliling & Posyandu Puskesmas Keliling
dan Posyandu

B. Rincian Pemeriksaan Jenis Pelayanan

No. Jenis Pelayanan No. Jenis Pemeriksaan

1 Pelayanan Gigi dan 1 Konservasi -

Mulut GIC
- Komposit
- Perawatan Syaraf

2 Exodentia
- Pencabutan Gigi Tetap
- Pencabutan Gigi Desidui (Gigi
Sulung)
- Penanggulangan Dry Socket

12
 3 Periodentia
- Pembersihan Karang Gigi
(Scaling Manual dan USS)

2 Poli KIA-KB 1 Pemeriksaan Ibu Hamil (ANC)

2 Pemeriksaan Calon Pengantin

3 Imunisasi

4 Kelas Ibu Hamil

5 Kunjungan rumah ibu nifas,

bayi, dan balita resiko tinggi

6 Pelayanan KB
- Pemberian PIL
- Suntik KB
- Suntik 3 Bulan

- Pemasangan dan Pelepasan

Ayudi
- Pemasangan dan Pelapasan
Implan

7 Pemeriksaan IVA( Deteksi dini

kanker leher Rahim)

8 Pemeriksaan Sadari

9 Konseling dan Konsultasi

3 Pelayanan Laboratorium 1 Hematologi

- Hemoglobin (Hb) +
- Hematokrit (ht)
- Hematologi lengkap
- Golongan darah
- Laju Endap Darah (LED)

2 Kimia Klinik
- Glukosa darah
- Asam urat
- Kolesterol total

13
 3 Urinalisa
- Urine lengkap
- Protein urine
- Glukosa darah
- Tes kehamilan

4 Imunoserologi
- HIV

5 Mikrobiologi
- Pemeriksaan BTA

Ditetapkan di : Karawang
pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE,

14
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH

SOP

15
 Menjalin Komunikasi dengan
Masyarakat atau Sasaran Program

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOPSOP Tanggal terbit :

Halaman : 1 / 23
UPTD
Puskesmas
CICINDE
1.Pengertian - Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat adalah: Upaya
yang dilakukan untuk mendapatkan informasi dari
masyarakat dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di
puskesmas.
- Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui kegiatan
Mini Lokakarya Lintas Sektor, Musrembangcam, informasi
langsung dari masyarakat melalui berbicara langsung,
telpon dan pesan singkat (SMS).
- Pelaksana kegiatan ini dilaksanakan oleh tenaga Promosi
Kesehatan.
- Informasi langsung dari masyarakat dicatat oleh Tenaga
Promkes Puskesmas dalam buku catatan, selanjutnya
diteruskan koordinator program sesuai informasi yang
diterima.
- Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui kegiatan
Mini Lokakarya Lintas Sektor dilkasankan setiap tiga bulan
sekali, Musrembangcam dilaksanakan setahun sekali.

2. Tujuan Untuk mendapatkan informasi secara langsung dari

masyarakat mengenai masalah-masalah kesehatan yang ada
di masyarakat.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor Tahun

2017 Tentang Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat atau
Sasaran Program

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

5. Prosedur / Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Mini

langkah-langkah Lokakarya Puskesmas,
A. Persiapan Mini lokakarya Lintas Sektor :

16
17
 1. Atas perintah kepala puskesmas, tenaga administrasi
puskesmas membuat undangan untuk tokoh
masyarakat dan sektor terkait,
2. Kepala puskesmas menandatangani undangan mini
lokakarya lintas sektor,
3. Staf bagian ekspedisi menyebarkan undangan ke
masing- masing sektor terkait,
B. Pelaksanaan Kegiatan Mini Lokakarya Lintas Sektor :
1. Pembahasan Agenda Mini Lokakarya Lintas Sektor,
2. Diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan,
3. Hasil diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan
dicatat oleh Tenaga Promkes Puskesmas.
4. Kesepakatan dan rencana tindak lanjut,
5. Kesepakatan ditanda tangani oleh perwakilan peserta,
6. Tenaga Promkes Puskesmas memberikan hasil
kesepakatan dan rencana tindak lajut kepada semua
peserta,
7. Perwakilan Peserta menerima hasil kesepakatan dan
rencana tindak lanjut,
8. Perwakilan Peserta menandatangani tanda terima
penyerahan dari Tenaga Promkes Puskesmas,
Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat
melalui Musrenbangcam,
1. Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan merekap
informasi masalah kesehatan yang didiskusikan pada
saat kegiatan,
2. Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan
memberikan hasil rekapan informasi masalah
kesehatan yang didiskusikan pada saat kegiatan kepada
Tenaga Promkes Puskesmas,
3. Tenaga Promkes Puskesmas menerima dan
menandatangani tanda terima rekapan,
4. Tenaga Promkes Puskesmas menyebarkan hasil
rekapan kepada masing- masing pengelola program
sesuai informasi kesehatan yang ada dalam rekapan,

18
5. Masing- masing pengelola program menerima dan
menandatangani tanda terima,

19
6. Bagan alir

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

8. Unit terkait - Lintas sektor

- Semua pengelola program
- Sasaran program
9. Dokumen - Program kegiatan puskesmas akhir tahun
terkait - Renstra lima tahunan puskesmas
- RUK dan RPK

10. Rekam historis

perubahan Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan diberlakukan

20
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH

KAK

21
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NOMOR : 003/UPTD PKM CCD/2018

I. Pendahuluan
Keberhasilan pelaksanaan manajemen puskesmas ditentukan oleh
konsistensi dan kepatuhan para pelaksana dalam melaksanakan kegiatan yang
sudah direncanakan pada perancanaan puskesmas. Artinya sebaik apapun rencana
dibuat jika tidak dilaksanakan tidak akan membuahkan hasil yang optimal.
Untuk menjamin konsistensi dan kepatuhan terhadap pelaksana rencana
kegiatan pengawasan dan monitoring melalui lokakarya mini puskesmas yang
dilakukan setiap bulan. Pencapaian kegiatan pada akhir tahun dilakukan evaluasi
dalam bentuk penilaian.

II. Latar Belakang

Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan rangkaian kegiatan manajemen
puskesmas untuk menilai bagaimana kemampuan pencapaian terhadap target yang
telah ditetapkan dalam rencana.
Dengan dilakukannya penilaian kinerja puskesmas diharapkan
masalahmasalah yang timbul dapat diselesaikan dan ditindaklanjuti. Oleh karena
itu penilaian kinerja puskesmas merupakan salah satu unsur penting dalam
mengukur pencapaian program dan kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan,
dengan demikian diharapkan terdapat peningkatan prestasi Puskesmas baik
kualitas maupun kuantitas.

III. Tujuan :
A. Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal
dalam mendukung, tujuan pembangunan kesehatan.
B. Tujuan Khusus
1. Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu
kegiatan serta manajemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2. Mengetahui tingkat kinerja puskesmas pada akhir tahun berdasarkan
urutan peningkat kategori kelompok puskesmas.
3. Mendapatkan informasi analisis kinerja puskesmas dan bahan masukan
dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas dan dinas kesehatan kota
untuk tahun yang akan datang.

22
 4. Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari
penyebab dan latar belakang serta hambatan masalah kesehatan diwilayah
kerjanya berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian kinerja Puskesmas.
5. Puskesmas dan Dinas Kesehatan dapat menetapkan tingkat urgensi suatu
kegiatan untuk dilaksanakan segera pada tahun yang akan datang
berdasarkan prioritasnya.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Penetapan Target Puskesmas
Target Puskkesmas yaitu tolak ukur dalam bentuk angka nominal atau
persentase yang akan dicapai Puskesmas pada akhir tahun.
Penetapan besaran target setiap kegiatan yang akan dicapai
masingmasing Puskesmas bersifat spesifik dan berlaku untuk Puskesmas yang
bersangkutan, berdasarkan hasil pembahasan bersama antara Dinas Kesehatan
Kota dengan Puskesmas pada saat penyusunan rencana kegiatan Puskesmas.
Penetapan target ditentukan dengan mempertimbangkan :
1. Besarnya masalah yang dihadapi Puskesmas
2. Keberhasilan tahun lalu dalam menangani masalah
3. Hambatan dan rencana tindak lanjut
4. Ketersediaan sumber daya maupun lingkungan fisik
5. Target (Sasaran)
B. Prosedur Penilaian Kinerja
1. Kepala Puskesmas membentuk tim kecil Puskesmas untuk melakukan
kompilasi hasil pencapaian.
2. Masing-masing penanggungjawab kegiatan melakukan pengumpulan data
pencapaian.
3. Masing-masing penanggungjawab melakukan analisis masalah, identifikasi
masalah, mencari penyebab masalah, mengenali faktor-faktor pendukung
dan penghambat.
4. Tim kecil Puskesmas menyusun rencana pemecahannya dengan
mempertimbangkan kecenderungan timbulnya masalah ataupun
kecenderungan untuk perbaikan dengan metode analisis sederhana
menggunakan data yang ada.
5. Hasil perhitungan analisis data dan usulan pemecahannya dilaporkan ke
Dinas Kabupaten/Kota.

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Pembentukan Tim Kecil.

23
 2. Pemantauan hasil kegiatan secara periodik (bulanan, triwulan, tahunan).
3. Pengumpulan data dan pengolahan data hasil kegiatan.
4. Konsultasi dan bimbingan dari Dinas Kabupaten/Kota.
5. Memberikan laporan perhitungan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
dan membahas keterkaitannya dengan verifikasi data dan perhitungannya.
6. Menerima umpan balik nilai akhir kinerja Puskesmas berikut penjelasan dalam
perbaikan perhitungan bilamana terjadi kesalahan
7. Menyajikan hasil akhir perhitungan cakupan dan mutu kegiatan dalam bentuk
sarang laba-laba
8. Menganalisis masalah dan penyebab masalah, merumuskan pemecahan
masalah dan rencana perbaikan sekaligus rencana usulan kegiatan.

VI. Sasaran
Semua Kegiatan Puskesmas target sudah ditetapkan pada saat menyusun
RUK.

VII. Jadwal Kegiatan

2017

No Kegiatan Jan Feb Ma Apr Mei Jun Jul Ags Sep Ok No Des
r t v

1. Pembentukan Tim
Kecil x

2. Pemantauan hasil x
kegiatan secara
periodik (Bulanan,
x x x x x x x x x x x
tri bulan, tahunan)

3. Pengumpulan datan x
dan pengolahan
data hasil kegiatan x x x x x x x x x x x

4 Konsultasi dan
bimbingan dari
x x
Dinas
Kabupaten/Kota

24
 5. Memberikan laporan
perhitungan kinerja
puskesmas kepada
Dinas Kesehatan x x

6. Menerima umpan
balik nilai akhir X

kinerja Puskesmas
berikut penjelasan
dalam perbaikan
perhitungan
bilamana terjadi
kesalahan

7 Menyajikan hasil
akhir perhitungan
cakupan dan mutu
kegiatan dalam
bentuk sarang X
labalaba

8. Menganalisis
masalah dan
penyebab masalah,
merumuskan
pemecahan masalah
dan rencana
perbaikan sekaligus x
rencana usulan
kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Penilaian Kinerja Puskesmas ditetapkan dengan menggunakan nilai ambang
untuk kelompok Puskesmas, yaitu :

Cakupan Pelayanan terdiri atas :

A. Kelompok I : tingkat pencapaian hasil ≥ 91% (Tingkat Kinerja Baik)

B. Kelompok II : tingkat pencapaian hasil = 81-90% (Tingkat Kinerja Cukup)
C. Kelompok III: tingkat pencapaian hasil ≤ 81% (Tingkat Kinerja Kurang) Kegiatan-
kegiatan dan program yang termasuk dalam kategori kurang dan cukup harus

25
 dilakukan upaya pencarian penyebab masalah dan dilakukan pemecahan
masalahnya.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Untuk memudahkan melihat pencapaian kinerja puskesmas, maka hasil
cakupan kegiatan pelayanan dan manajemen Puskesmas dapat disajikan dalam
bentuk grafik “Sarang Laba-Laba”. Banyaknya jari-jari grafik adalah sejumlah
Kegiatan Utama Pelayanan Kesehatan.

Hasil cakupan kegiatan dan program dilaporkan setiap bulan kepada Dinas
Kota. Hasil cakupan satu tahun dilaporkan pada awal tahun berikutnya beserta
analisa dan rencana tindak lanjutnya.

Karawang,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas CICINDE, Penanggung Jawab,

dr E
NIP. 1 NIP 1

26