Psychological Medicine, Page 1 of 10.

© Cambridge University Press 2017

doi:10.1017/S0033291717000162

Hubungan antara penyalahgunaan alkohol, ganja dan zat

terlarang lainnya dengan berkembangnya skizofrenia: sebuah studi
berbasis populasi nasional
S. M. Nielsen1,2, N. G. Toftdahl1,2, M. Nordentoft1,2 and C. Hjorthøj1,2*
1
Copenhagen University Hospital, Mental Health Center Copenhagen, Hellerup, Denmark
2
The Lundbeck Foundation Initiative for Integrative Psychiatric Research, iPSYCH, Aarhus and Copenhagen, Denmark

Latar Belakang. Beberapa penelitian telah meneliti apakah penggunaan zat dapat menyebabkan skizofrenia.
Namun, karena keterbatasan literatur yang ada sehingga ketidakpastian masih tetap ada. Kami bertujuan untuk
menyelidiki apakah penyalahgunaan zat meningkatkan risiko berkembangnya skizofrenia, untuk mengatasi
keterbatasan tersebut.

Metode. Penelitian longitudinal, menggunakan data register nasional Denmark yang digunakan untuk penelitian
kohort terdiri dari 3.133.968 individu. (105.178.673 orang/tahun yang berisiko), teridentifikasi 204.505 orang yang
terdiagnosis dengan penyalahgunaan zat dan 21.305 orang terdiagnosis dengan skizofrenia. Informasi mengenai
penyalahgunaan zat diambil dari beberapa register, tidak termasuk gejala psikotik akibat penyalahgunaan zat. Data
dianalisis menggunakan analisis regresi Cox, dan disesuaikan untuk tahun kalender, jenis kelamin, kependudukan,
co-abuse (penyalahgunaan zat lebih dari satu jenis zat), diagnosis psikiatri lainnya, penyalahgunaan zat pada
orangtua, riwayat kejiwaan, imigrasi dan status sosial ekonomi

Hasil. Diagnosis penyalahgunaan zat meningkatkan risiko keseluruhan dari berkembangnya skizofrenia [hazard
ratio (HR) 6.04, 95% confidence interval (CI) 5.84–6.26]. Ganja (HR 5.20, 95% CI 4.86-5.57) dan alkohol (HR
3.38, 95% CI 3.24–3.53) yang merupakan hubungan terkuat. Penyalahgunaan halusinogen (HR 1,86, 95% CI 1,43-
2,41), sedatif (HR 1,68, 95% CI 1,49– 1,90), dan zat lainnya (HR 2,85, 95% CI 2,58–3,15) juga meningkatkan risiko
secara signifikan. Risiko ditemukan menjadi signifikan bahkan 10–15 tahun setelah diagnosis penyalahgunaan zat.

Kesimpulan. Hasil kami menggambarkan hubungan yang kuat antara hampir semua jenis penyalahgunaan zat
dan peningkatan risiko berkembangnya skizofrenia di kemudian hari.

Diterima 31 Agustus 2016; Revisi 7 Januari 2017; Diterima 10 Januari 2017

Kata kunci : Alkohol, ganja, skizofrenia, gangguan penggunaan zat

Pengantar Edell, 1991; Abi-Dargham et al. 1998; Curran et al.

Etiologi dari skizofrenia adalah kompleks. Telah
diteliti, faktor genetik dan lingkungan berperan besar
dalam perkembangan gangguan, tetapi penjelasan
mekanisme patogenik masih dibutuhkan (van Os &
Kapur, 2009; van Os et al. 2010). Penggunaan zat
terlarang dianggap sebagai faktor risiko potensial dari
skizofrenia (Moore et al. 2007 ). Penelitian
menunjukkan bahwa ganja, amfetamin, kokain, dan
alkohol dapat menyebabkan psikosis sementara dan
penjelasan patofisiologis dari psikosis tersebut akibat
adanya peningkatan level dopamin striatal (Janowsky
& Risch, 1979 ; Satel
* Alamat korespondensi: C. Hjorthøj, Ph.D., Copenhagen
University Hospital, Mental Health Center Copenhagen,
Kildegårdsvej 28, 2900 Hellerup, Denmark.
(Email: carsten.hjorthoej@regionh.dk)
2004; Bhattacharyya et al. 2009; Jordaan et al. 2012).
Respon neurobiologis yang serupa merupakan teori
utama dari gejala psikotik pada skizofrenia (Howes et
al. 2012; Salavati et al. 2015). Dikombinasikan dengan
tingginya prevalensi penggunaan zat di antara pasien
skizofrenia, hal ini telah menimbulkan hipotesis apakah
penggunaan zat terlang dapat menjadi penyebab
skizofrenia (Koskinen et al. 2010; Toftdahl et al. 2015).
Hipotesis tersebut diuji dalam beberapa
penelitian, dengan ganja sebagai fokus utama. Sebagian
besar dari penelitian tersebut menunjukkan adanya
hubungan sebab akibat. (Moore et al. 2007; Kuepper et
al. 2011; Callaghan et al. 2012; Jordaan & Emsley,
2014). Pada penelitian meta-analisis yang paling
komprehensif pada subjek (Moore et al. 2007), penulis
menemukan bahwa orang yang menggunakan ganja
berisiko 40% lebih tinggi mengalami psikosis
dibandingkan orang yang tidak pernah
menggunakannya. Para penulis memperkirakan jika
hubungan itu benar-benar sebagai kausa, maka 14%
dari kasus-kasus insiden psikosis dapat dicegah jika
tidak menggunakan ganja. Hal ini menjadi perhatian
karena meningkatnya insiden penggunaan
ganja.(EMCDDA, 2015).

Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162
 2 S. M. Nielsen et al.

Penyalahgunaan zat didefinisikan seperti yang

Namun, terdapat beberapa keterbatasan pada literatur
dicantumkan pada Tabel 1. Onset penyalahgunaan zat
yang telah ada. Sejumlah besar penelitian memiliki
didefinisikan sebagai tanggal kontak pertama yang
desain dengan risiko tinggi terhadap bias seleksi,
mengarah ke diagnosis penyalahgunaan zat. Gejala
mangkir (loss to follow-up), dan misklasifikasi karena
psikotik yang disebabkan oleh penggunaan zat (ICD-10:
kesulitan dalam mengurangi risiko dari intoksikasi
1x.5, 1x.7, dan 1x.8) tidak termasuk dalam definisi
sementara dari suatu zat, hal ini menjadi perancu.
penyalahgunaan zat, karena pasien dengan diagnosis ini
Kurangnya informasi tentang penyalahgunaan banyak
mewakili kelompok yang lebih rentan mengalami
zat juga dapat merancukan hasil (Koskinen et al.
gangguan psikotik, selain itu dapat menyebabkan
2010). Hanya beberapa makalah yang meneliti
overestimasi hubungan.
hubungan antara pengguna zat lain selain ganja dan
amfetamin dengan skizofrenia. Hal ini telah
Penilaian skizofrenia
menghasilkan ketidakpastian dari arah sebab-akibat.
(Macleod et al. 2004; Moore et al. 2007).
Hasil diagnosis skizofrenia (ICD-8: 295.x, kecuali 295,7
Kami bertujuan untuk menyelidiki apakah beberapa dan ICD-10: F20.x) diambil dari Daftar Penelitian Pusat
jenis penyalahgunaan zat dapat meningkatkan risiko Psikiatri Denmark (termasuk diagnosis utama dan
berkembangnya skizofrenia. Dengan menggunakan sekunder) (Mors et al. 2011). Register ini berisi
data register warga negara Denmark, kami dapat informasi mengenai semua pasien rawat inap sejak
menunjukkan beberapa keterbatasan studi tahun 1969 ditambah pasien ruang gawat darurat dan
sebelumnya. Register tersebut berisi informasi tentang klinik rawat jalan sejak tahun 1995. Karena tidak ada
rumah sakit jiwa swasta di Denmark, maka informasi
setiap warga negara di Denmark, dan dengan
mengenai data skizofrenia hampir lengkap. (Uggerby et
informasi ini memungkinkan untuk menguji hipotesis al. 2013). Tanggal onset skizofrenia didefinisikan
dengan jumlah peserta yang besar dan beberapa jenis sebagai tanggal pertama kali didiagnosis skizofrenia.
zat dengan bias seleksi minimal dan rendah untuk Untuk membatasi kesalahan klasifikasi responden
kehilangan follow-up. Kami dapat mengumpulkan dengan intoksikasi, maka semua orang dengan
data tentang penyalahguna zat yang terdaftar dalam skizofrenia kurang dari setahun setelah terdiagnosis
jumlah banyak, dimana kami mengambil informasi penyalahgunaan zat, tidak termasuk dalam klasifikasi
penyalahguna zat (non-abuser).
dari beberapa register.
Analisis statistik
Metode
Populasi diikuti sejak lahir sampai diagnosis
Populasi penelitian dan register skizofrenia, emigrasi pertama dari Denmark, kematian,
atau 1 Juli 2013 (tanggal ekstraksi terakhir dari
register), mana yang lebih dulu.
Sejak 1968, Sistem Registrasi Sipil Denmark
Data dianalisis dalam Stata / MP v. 13 (StataCorp.,
(CRS=Civil Registration System) telah
USA) menggunakan regresi Cox dengan gangguan
mengumpulkan informasi tentang seluruh penduduk
penggunaan zat sebagai variasi waktu kovariat (yaitu
Denmark dalam sebuah basis data menggunakan
masing-masing individu dianalisis sebagai tidak
nomor identifikasi pribadi (CPR) (Pedersen et al. 2006
memiliki gangguan penggunaan zat, dan kemudian
). Nomor CPR adalah nomor unik yang diberikan
mengubah status menjadi memiliki gangguan
kepada setiap individu yang lahir di Denmark atau
penggunaan zat pada tanggal pertama itu terjadi di
dengan tempat tinggal permanen di negara ini. Nomor
register). Nilai p dan interval kepercayaan 95% (CI)
ini digunakan di semua register nasional, yang
didasarkan pada uji rasio kemungkinan. Analisis
memungkinkan keterkaitan yang akurat antar register
terutama disesuaikan untuk setiap jenis
(Tsuang dkk. 2011 ). Populasi penelitian diambil dari
penyalahgunaan zat lain, karena kami bertujuan untuk
CRS dan terdiri dari semua orang lahir di Denmark
menentukan efek spesifik dari penyalahgunaan zat
antara 1 Januari 1955 dan 31
bersamaan pada risiko mengembangkan skizofrenia.
Desember 1999
Analisis sekunder juga disesuaikan untuk tahun
kalender (terus menerus, variabel berubah-waktu), jenis
Penilaian penyalahgunaan zat
kelamin,
Informasi mengenai penyalahgunaan zat diambil
dari register berikut, yang berisi informasi yang
tidak dipilih pada semua perawatan yang disediakan
di Denmark: Daftar Penelitian Pusat Psikiatri
Denmark, Daftar Pasien Nasional Denmark, Daftar
Resep Nasional Denmark, Daftar Perawatan Alkohol
Nasional, dan Daftar Penyalahgunaan Zat Nasional.
(Andersen et al. 1999; Pedersen et al. 2006;
Kildemoes et al. 2011; Mors et al. 2011; Uggerby et
al. 2013; Danish Health Data Authority, 2015a, b).

Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162
 Tabel 1. Klasifikasi diagnosis penyalahgunaan zat

Jenis zat Kode Kode Definisi pada register yang

penyalahgunaan ICD-8a ICD-10 a ATC codeb menggunakan klasifikasi lain selain
kode ICD atau ATCc

Alkohol 291, 303, F10 (kecuali 10.5, −0.7, −0.8), N07BB01,

Kami mendefinisikan penyalahgunaan
zat yaitu menggunakan zat ≤2–6 kali
571.0 E52, G31.2, G62.1, G72.1, K29.2, N07BB02,
per minggu atau ketika terdaftar
K86.0, O35.4, Y57.3, Z50.2, Z71.4, N07BB03
sebagai penyalahguna zat
Z72.1
Amfetamined 304.6 F15 (kecuali 15.5, −0.7, −0.8) –
Ganja 304.5 F12 (kecuali 12.5, −0.7, −0.8) –
Kokain 304.4 F14 (kecuali 14.5, −0.7, −0.8) –
Halusinogen 304.7 F16 (kecuali 16.5, −0.7, −0.8) –
Opioid 304.0, 304.1 F11 (kecuali 11.5, −0.7, −0.8) N07BC01,
N07BC51,
N07BC02,
N07BC03
Sedatife 304.2. 304.3 F13 (kecuali 13.5, −0.7, −0.8) −
Lainnyaf 304.8, 304.9 F18 (kecuali 18.5, −0.7, −0.8) and −
F19 (kecuali 19.5, −0.7, −0.8)

Kami memasukkan diagnosis utama dan sekunder.

a Data dari Daftar Penelitian Pusat Kejiwaan Denmark dan Daftar Pasien Nasional Denmark.
b Sistem Klasifikasi Kimia Terapi Anatomi (kode ATC). Data dari Registry Resep Nasional Denmark.
c Daftar Penyalahgunaan Zat Nasional dan Daftar Perawatan Alkohol Nasional tidak menggunakan kode ICD atau ATC.
d Termasuk substansi stimulasi sentral lainnya seperti MDMA.
e Termasuk barbiturat dan zat penenang, hipnosis dan penenang lainnya.
f Zat lain: Didefinisikan sebagai diagnosis penyalahgunaan psiko-stimulan lain, multipel atau tidak dikenal. Penyalahgunaan

berbagai zat hanya didiagnosis, ketika penyalahgunaan yang berbeda sama-sama serius.

kependudukan (lahir di kota dengan> 100.000 atau
<100.000 penduduk. Informasi tahun 1980
digunakan untuk mendefinisikan variabel
kependudukan untuk semua individu yang dilahirkan
sebelum tahun 1980, dimana keterangan tempat lahir
hanya tersedia dari tahun 1980. Data individu
sebelum tahun 1980 dieksklusi dan individu tanpa
informasi tentang tempat lahir diklasifikasikan
sebagai status kependudukan tidak diketahui), non-
skizofrenia lainnya, diagnosis psikiatri non-
penyalahguna zat (ICD-8: 290–315.9 kecuali 291, 295,
303–305, and ICD-10: F00-09, F21-99 kecuali F25,
X60-84, Z55-69, Z7 kecuali Z714, Z715, Z717, Z721,
Z722, Z77-Z79, Z91 kecuali Z910), riwayat psikiatri
orang tua (ICD-8: 290–315.9 kecuali 303-305 and
ICD-10: F00-09, F20-99), riwayat penyalahgunaan zat
pada orang tua (Tabel 1), negara kelahiran orang tua
(klasifikasi World Bank: Denmark, negara
penghasilan tinggi, lainnya), dan status sosioekonomi
pasien (tingkat pendidikan tertinggi, sistem klasifikasi
ISCED, 1997).
Kami melakukan uji analisis
tambahan untuk interaksi gender dalam asosiasi serta
analisis sensitivitas pada populasi yang lahir setelah
1980 karena informasi tentang pasien rawat jalan dan
ruang gawat darurat ditambahkan pada tahun 1995.
Akhirnya, kami menguji apakah penyalahgunaan saat
ini berbeda dari penyalahgunaan sebelumnya dalam
hubungannya dengan skizofrenia. Dalam analisis ini,
pasien dikelompokkan dalam kelompok 'mantan
penyalahguna' setelah 2 tahun berlalu sejak perawatan
terdaftar terakhir untuk jenis penyalahgunaan zat
Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162
tertentu. Orang-orang di kelompok 'mantan
penyalahguna' dapat beralih kembali ke grup
'penyalahguna saat ini' pada saat perawatan berikutnya,
jika ada maka perlu perlu dilakukan tatalaksana.
Asumsi bahaya proporsional diuji secara grafis dengan
memplot waktu residual Schoenfeld v. Waktu, dan kami
tidak mengidentifikasi penyimpangan yang berarti dari
asumsi ini.
Persetujuan etis
Para penulis menegaskan bahwa semua prosedur yang
berkontribusi untuk pekerjaan ini sesuai dengan
standar etika komite nasional dan kelembagaan yang
relevan pada eksperimen manusia. Identitas anggota
kohort tidak diketahui oleh para peneliti. Penelitian ini
disetujui oleh Badan Perlindungan Data Denmark. Studi
berbasis pendaftaran tidak memerlukan persetujuan
etis oleh hukum Denmark.
Hasil
Di antara kohort (3 133 968 individu) diikuti untuk 105
178 673 orang/tahun berisiko, total 21 305 individu
mengalami skizofrenia, menghasilkan tingkat insidensi
keseluruhan (IR=incident rate) 20,3 / 100000
orang/tahun berisiko (Tabel 2). Penyalahgunaan zat
didiagnosis pada 204 505 orang sebelum diagnosis
skizofrenia. Dalam kelompok risiko ini, 4627 kasus
skizofrenia terjadi (IR: 218,5 / 100000 orang-tahun
berisiko). Selama masa tindak lanjut, 416.569 orang
dieksklusi karena emigrasi dari Denmark. Lebih lanjut,
 90.156 orang dieksklusi karena meninggal. Jumlah
laki-laki lebih banyak pada kedua kelompok, kelompok
penyalahguna zat (66%) dan kelompok skizofrenia
(62%). Namun, kami tidak menemukan perbedaan
yang signifikan antara jenis kelamin dengan risiko
perkembangan skizofrenia setelah penyalahgunaan zat
[pria: rasio hazard (HR) 6,21, 95% CI 5,95–6,47;
perempuan: HR 5,74, 95% CI 5,39-6,11] (nilai p untuk
interaksi gender: 0,979).
Hasilnya disajikan pada Tabel 3. Penyalahgunaan
zat meningkatkan risiko terhadap berkembangnya
skizofrenia dibandingkan dengan yang tidak
menyalahgunakan (HR 8.83, 95% CI 8.54-9.13).
Diagnosa penyalahgunaan halusinogen (HR 22.91,
95% CI 17.82–29.46) dan ganja (HR 22.67, 95% CI
21.48–23.92) disajikan asosiasi tertinggi dengan
perkembangan skizofrenia dalam analisis yang belum
disesuaikan. Setelah disesuaikan untuk jenis
penyalahgunaan zat lain, hubungan statistik yang
signifikan tetap antara penyalahgunaan ganja (HR
7.52, 95% CI 7.00–8.07), alkohol (HR 4,51, 95% CI
4.31–4.71), zat lain (HR 2.62, 95% CI 2,28-2,90),
halusinogen (HR 1,62, 95% CI 1,25-2,11), dan obat
penenang (HR 1,57, 95% CI 1,39-1,78) dan
perkembangan skizofrenia. Penyalahgunaan
amfetamin atau opioid hanya signifikansinya
borderline. Penyalahgunaan kokain tidak lagi
signifikan secara statistik. Sebuah penyalahgunaan
lebih dari satu jenis zat (c0-abuse) melemahkan hasil
terutama lebih dari menyesuaikan untuk kovariat
lainnya (data tidak dilaporkan). Penyesuaian
tambahan untuk tahun kalender, jenis kelamin,
urogenitas, diagnosis psikiatrik apapun sebelum
penyalahgunaan zat, riwayat kejiwaan orang tua,
riwayat penyalahgunaan zat pada orang tua, imigrasi
orang tua ke Denmark, dan status sosial ekonomi
orang tua tidak sangat mempengaruhi hasil lebih
lanjut. Hanya asosiasi yang disesuaikan sepenuhnya
dengan penyalahgunaan kokain menunjukkan
penurunan risiko skizofrenia pada kelompok
penyalahguna (HR 0,70, 95% CI 0,58-0,83). Hal ini
bertentangan langsung dengan hasil yang tidak
disesuaikan yang menunjukkan risiko sangat tinggi
dalam perkembangan skizofrenia.
Membatasi kohort hanya termasuk individu yang
lahir setelah tahun 1980 mengakibatkan risiko
keseluruhan HR 3,95 (95% CI 3,68–4,23).
Umumnya, penyalahgunaan saat ini dan
sebelumnya dikaitkan dengan skizofrenia, dengan
asosiasi yang lebih kuat untuk penyalahgunaan saat ini,
bahkan dalam model yang sepenuhnya disesuaikan.
Penyalahgunaan substansi saat ini sangat terkait dengan
skizofrenia (HR 10.83, 95% CI 10.52-11.15), dan
penyalahgunaan sebelumnya memiliki HR 2,76 (95% CI
2,53-3,00). Untuk ganja, penyalahgunaan saat ini (HR
13,17, 95% CI 12,33-14,07) dan penyalahgunaan
sebelumnya (HR 5,46, 95% CI 4,99-5,96) keduanya
memprediksi skizofrenia. Hal yang sama berlaku untuk
alkohol (saat ini: HR 7.49, 95% CI 7.14–7.86;
sebelumnya: HR 2.81, 95% CI 2.65–2.97); amfetamin
(saat ini: HR 2.24, 95% CI 1.95-2.57; sebelumnya: HR
Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162
1.28, 95% CI 1.09–1.49); obat penenang (saat ini: HR
2,73, 95% CI 2,40-3,11; sebelumnya: HR 1.92, 1.66–2,22);
halusinogen (saat ini: HR 3.09, 95% CI 2,30–4,15;
mantan: HR 1,95, 95% CI 1,45-2,63); dan lainnya zat (saat
ini: HR 9.95, 95% CI 9.19–10.76; sebelumnya: HR 3.98,
95% CI 3.60–4.40). Untuk opioid, hanya saat ini (HR
1,73, 95% CI 1,56-1,92) tetapi tidak mantan (HR 1,12, 95%
CI 0,95-1,33) penyalahgunaan memprediksi skizofrenia
kemudian. Untuk kokain, penyalahgunaan saat ini
dikaitkan dengan peningkatan risiko skizofrenia (HR
1,26, 95% CI 1,06-1,50), tetapi penyalahgunaan
sebelumnya dikaitkan dengan penurunan risiko
skizofrenia (HR 0,76, 95% CI 0,61-0,95).
Kurva Kaplan-Meier dilakukan untuk
menggambarkan proporsi kumulatif diagnosis insiden
skizofrenia (Gambar 1). Gambar 2 mengilustrasikan risiko
berkembangnya skizofrenia dari waktu ke waktu sejak
diagnosis pertama penyalahgunaan untuk dua zat yang
menyajikan risiko paling tinggi, alkohol, ganja, dan risiko
gabungan dari semua zat lainnya. Risiko didiagnosis
dengan skizofrenia paling kuat dalam satu tahun setelah
didiagnosis dengan penyalahgunaan zat. Risiko menurun
pada tahun-tahun berikutnya, tetapi tetap signifikan
bahkan setelah 10–15 tahun.
Diskusi
Dalam penelitian ini, hubungan antara hampir semua
jenis penyalahgunaan zat dan skizofrenia ditemukan.
Seperti yang diharapkan, risiko tertinggi berkembangnya
skizofrenia ditemukan di kalangan pengguna ganja.
Penyalahgunaan halusinogen, sedatif dan zat lain juga
ditemukan secara signifikan meningkatkan risiko
mengembangkan skizofrenia. Penyesuaian mengurangi
SDM; Namun, asosiasi tetap signifikan untuk hampir
semua jenis zat. Yang menarik, kami menemukan bahwa
penyalahgunaan alkohol merupakan salah satu risiko
tertinggi, setelah semua penyesuaian dilakukan (Jordaan
& Emsley, 2014). Kami menemukan secara umum
asosiasi yang lebih kuat dibandingkan dengan perkiraan
yang dilaporkan dalam penelitian lain (Curran et al.
2004; Moore et al. 2007; Jordaan & Emsley, 2014). Ganja
dan penyalahgunaan alkohol meningkatkan risiko dengan
lima dan tiga kali, masing-masing, dibandingkan dengan
40% untuk ganja dan 0,4-12,26% untuk alkohol seperti
yang dilaporkan sebelumnya (Curran et al. 2004; Moore
et al. 2007; Jordaan & Emsley, 2014) . Namun, dalam
penelitian kami, kami bertujuan untuk menguji risiko
penyalahgunaan zat kontras dengan makalah sebelumnya
yang telah memeriksa hasil penggunaan zat pada tingkat
keparahan apapun.
 Table 2. Characteristics of the cohort

Dengan Tanpa penyalahgunaan zat

penyalahgunaan zat
(n = 2 929 463)
(n = 204 505)

Orang yang berisiko .. . 8 612 933 96 565 740

N % N % Nilai p

Jenis kelamin
Laki-laki 133 925 65.5 1 484 915 50.7 <0.001
Perempuan 70 580 34.5 1 444 548 49.3
Didiagnosis dengan skizofrenia setelah diagnosis
penyalahgunaan zat
Ya 4627 2.3 16 678 0.6 <0.001
Tidak 199 878 97.7 2 912 785 99.4
Usia onset skizofrenia
≤16 6 0.1 595 3.6 <0.001
17–25 1307 28.2 8167 49.0
25–30 1019 22.0 3194 19.2
30–35 817 17.7 2084 12.5
>35 1478 31.9 2638 15.8
Urbanisitas saat lahir
Lahir di kota dengan <100.000 penduduk 134 952 66.0 1 949 654 66.6 <0.001
Lahir di kota dengan >100.000 penduduk 69 392 33.9 876 827 29.9
Tidak diketahui 161 0.1 102 982 3.5
Diagnosis psikiatri lainnya selain diagnosis
skizofrenia dan penyalahgunaan zat
Ya 17 338 8.5 237 265 8.1 <0.001
Tidak 187 167 91.5 2 692 198 91.9
Ibu didiagnosis dengan gangguan kejiwaan selain
penyalahgunaan zat
Ya 36 387 17.8 312 011 10.7 <0.001
Tidak 168 118 82.2 2 617 452 89.3
Ayah didiagnosis dengan gangguan kejiwaan selain
penyalahgunaan zat
Ya 25 456 12.4 228 508 7.8 <0.001
Tidak 179 049 87.6 2 700 955 92.2
Ibu didiagnosis dengan penyalahgunaan zat
Ya 28 970 14.2 183 477 6.3 <0.001
Tidak 175 535 85.8 2 745 986 93.7
Ayah didiagnosis dengan penyalahgunaan zat
Ya 41 708 20.4 308 995 10.5 <0.001
Tidak 162 797 79.6 2 620 468 89.5
Negara asal ibu
Denmark 190 336 93.1 2 624 625 89.6 <0.001
Negara berpenghasilan tinggi 5386 2.6 96 791 3.3
Negara tingkat pendapatan lainnya 2681 1.3 85 753 2.9
Tidak diketahui 6102 3.0 122 294 4.2
Negara asal ayah
Denmark 185 348 90.6 2 589 931 88.4 <0.001
Negara berpenghasilan tinggi 4263 2.1 81 031 2.8
Negara tingkat pendapatan lainnya 3620 1.8 97 060 3.3
Tidak diketahui 11 274 5.5 161 441 5.5
Tingkat pendidikan ibu
Pendidikan dasar 309 0.2 10 394 0.4 <0.001
Pendidikan menengah pertama 105 772 51.7 1 051 868 35.9
Pendidikan menengah atas 58 087 28.4 992 613 33.9
Post-pendidikan menengah atas 7 0.003 294 0.01

Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162
 6 S. M. Nielsen et al.

Tabel 2 (lanj.)

Dengan Tanpa penyalahgunaan zat

penyalahgunaan zat
(n = 2 929 463)
(n = 204 505)

Orang yang berisiko .. . 8 612 933 96 565 740

N % N % Nilai p

Tahap pertama pendidikan tinggi 26 282 12.9 651 261 22.2

Tahap kedua pendidikan tinggi- kualifikasi 113 0.1 5174 0.2
penelitian lanjutan
Tidak diketahui 13 935 6.8 217 859 7.4
Tingkat pendidikan ayah
Pendidikan dasar 181 0.1 5519 0.2 <0.001
Pendidikan menengah pertama 76 993 37.6 812 687 27.7
Pendidikan menengah atas 74 813 36.6 1 179 755 40.3
Post-pendidikan menengah atas 38 0.02 819 0.03
Tahap pertama pendidikan tinggi 23 544 11.5 581 286 19.8
Tahap kedua pendidikan tinggi- kualifikasi 195 0.1 10 000 0.3
penelitian lanjutan
Tidak diketahui 28 741 14.1 339 397 11.6

Nilai p adalah nilai p keseluruhan untuk perbandingan grup. Hal ini dinilai menggunakan tes χ2

Hal ini menunjukkan bahwa menggunakan zat pada
skala yang lebih substansial lebih terkait erat dengan
skizofrenia dibandingkan penggunaan yang tidak
berlebih. Sayangnya, struktur data yang digunakan
dalam penelitian ini tidak memungkinkan kita untuk
memeriksa hipotesis hubungan dosis-respons karena
kurangnya informasi yang memadai tentang jumlah zat
yang digunakan. Namun, makalah-makalah sebelumnya
tentang penggunaan ganja telah menemukan bukti
statistik yang mendukung hipotesis (Moore et al. 2007).
Satu penelitian lain menyelidiki penyalahgunaan zat
sebagai faktor risiko, dan ditemukan dalam asosiasi
yang lebih tinggi secara umum dibandingkan dengan
penelitian ini (Callaghan et al. 2012). Namun, kurangnya
penyesuaian untuk jenis-jenis zat lain dapat terlalu
melebih-lebihkan hasil ini. Atenuasi asosiasi antara
penyalahgunaan dan skizofrenia dalam analisis yang
disesuaikan sebagian besar disebabkan oleh efek
penyalahgunaan narkoba. Sebaliknya, penyesuaian juga
dapat menyebabkan penyesuaian berlebihan,
diilustrasikan oleh temuan asosiasi negatif dengan
kokain, karena hasil kasar sangat menunjukkan asosiasi
terbalik. Kelompok zat lainnya sayangnya mengandung
sebagian besar jenis zat yang tidak diketahui, sebagai
diagnosis ketergantungan zat dari jenis zat lain (ICD-8:
304.8, ICD-10: F19) serta jenis substansi yang tidak
spesifik (ICD- 8: 304.9) termasuk dalam kelompok ini,
mengurangi kemungkinan menganalisis hasil ini.
Akhirnya, efek perlindungan kokain hanya terbukti pada
mereka yang sebelumnya mengalami pelecehan.
Umumnya, penyalahgunaan obat dan mantan zat lain
meningkatkan risiko skizofrenia, dengan asosiasi yang
lebih kuat untuk penyalahgunaan saat ini. Ini mungkin
mencerminkan hubungan dosis-respons. Namun,
diperlukan kehati-hatian ketika menginterpretasikan
hasil ini, karena pasien dengan penyalahgunaan yang
sedang berlangsung, tetapi yang tidak lagi mencari
pengobatan, juga akan dikategorikan dalam kelompok
Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162
'mantan-pelecehan', karena hal ini ditentukan
berdasarkan jenis perawatan.
Kecenderungan penggunaan zat yang lebih
intensif dan teratur yang dilaporkan pada laki-laki, serta
peningkatan risiko laki-laki mengembangkan skizofrenia
secara umum, dapat menghasilkan risiko yang lebih tinggi
dibandingkan dengan perempuan (Pedersen dkk. 2014;
EMCDDA, 2015). Namun, kami mengamati tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam risiko mengembangkan
skizofrenia setelah penyalahgunaan zat antara jenis
kelamin.
HR yang lebih rendah yang ditemukan dalam
analisis sensitivitas populasi 1980 dapat dijelaskan oleh
jumlah kasus yang sangat rendah (5857 kasus) serta
kelompok muda yang menyebabkan keterbatasan
informasi untuk regresi Cox untuk memprediksi insiden
skizofrenia di masa depan. Sebaliknya, hasilnya juga
dapat dibentuk sebagai ukuran asosiasi yang lebih akurat
karena mengandung informasi psikiatri yang lengkap.
Kekuatan penelitian ini adalah desain
prospektif berdasarkan daftar penduduk nasional di
Denmark. Hal ini memastikan populasi penelitian yang
besar dan sejumlah besar kasus di mana semua eksposur
dicatat secara independen dari hasil yang meminimalkan
kemungkinan seleksi atau efek bias ingatan. Desain
penelitian memerlukan kerugian rendah untuk
ditindaklanjuti karena register Denmark mengandung
informasi yang hampir lengkap tentang diagnosis
skizofrenia (Mors et al. 2011; Uggerby et al. 2013).
 Tabel 3. Risiko skizofrenia untuk semua penyalahgunaan zat

Jumlah orang Jumlah Belum dianalisis (belum Analisis 2a

Tipe berisiko kasus baru disesuaikan)
penyalahgunaan selama selama HR 95% CI
zat follow-up follow-up HR 95% CI

No abuse 2 929 463 16 678 1 Ref. 1 Ref.

Abuse 204 505 4627 8.83 8.54–9.13 6.04 5.84–6.26
Total 3 133 968 21 305 – –

Tipe Jumlah orang Jumlah Belum dianalisis Analisis 1b Analisis 2c

kasus
penyalahgunaan Umur onset Berisiko baru selama HR 95% CI HR 95% CI HR 95% CI
penyalahgu selama follow-up
naan follow-up
Alkohol
No abuse 2 973 632 18 080 1 Ref. 1 Ref. 1 Ref.
Abuse 160 336 3225 6.84 6.58–7.10 4.51 4.31–4.71 3.38 3.24–3.53
Amfetamine
No abuse 3 127 535 20 989 1 Ref. 1 Ref. 1 Ref.
Abuse 6433 316 15.86 14.19–17.73 1.22 1.08–1.39 1.24 1.09–1.41
Ganja
No abuse 3 111 105 19 857 1 Ref. 1 Ref. 1 Ref.
Abuse 22 863 1448 22.73 21.55–23.99 7.52 7.00–8.07 5.20 4.86–5.57
Kokain
No abuse 3 129 422 21 158 1 Ref. 1 Ref. 1 Ref.
Abuse 4546 147 13.05 11.09–15.35 0.84 0.71–1.01 0.70 0.58–0.83
Halusinogen
No abuse 3 133 208 21 244 1 Ref. 1 Ref. 1 Ref.
Abuse 760 61 22.91 17.82–29.46 1.62 1.25– 1.86 1.43–2.41
2.11
Opioid
No abuse 3 133 698 20 701 1 Ref. 1 Ref. 1 Ref.
Abuse 20 270 604 10.71 9.87–11.63 1.15 1.04–1.28 1.20 1.08–1.32
Sedatif
No abuse 3 126 116 20 935 1 Ref. 1 Ref. 1 Ref.
Abuse 7852 370 18.70 16.86–20.74 1.57 1.39–1.78 1.68 1.49–1.90
Other
No abuse 3 126 197 20 761 1 Ref. 1 Ref. 1 Ref.
Abuse 7771 544 16.13 14.81–17.58 2.62 2.28–2.90 2.85 2.58–3.15

HR, Hazard ratio; CI, confidence interval.

a
Disesuaikan untuk tahun kalender, jenis kelamin, urbanitas, diagnosis psikiatri apa pun sebelum penyalahgunaan zat, riwayat
kejiwaan orang tua, riwayat penyalahgunaan zat pada orang tua, imigrasi orang tua ke Denmark, dan status sosial ekonomi
orang tua.
b
Disesuaikan untuk penyalahgunaan zat lainnya
c
Disesuaikan untuk jenis penyalahgunaan zat lainnya, tahun kalender, jenis kelamin, urbanitas, diagnosis psikiatrik apa pun
sebelum penyalahgunaan zat, riwayat kejiwaan orang tua, riwayat penyalahgunaan zat pada orang tua, imigrasi orang tua ke
Denmark, dan status sosial ekonomi orang tua.

Mengekstrak informasi dari beberapa
register meningkatkan jumlah penyalahguna yang
terdaftar (data tidak dilaporkan), namun, perkiraan
yang terlalu rendah dari diagnosis penyalahgunaan zat
harus diantisipasi. Selanjutnya, kelompok non-
menyalahgunakan juga akan termasuk orang-orang
yang menggunakan zat-zat di bawah ambang batas
pelnyalahgunaan. Kami tidak memasukkan diagnosa
gangguan psikotik karena penggunaan zat (F1x.5, 1x.7,
1x.8) dalam definisi penyalahgunaan zat. Ini dilakukan
dalam interpretasi bahwa kelompok ini terdiri dari
individu yang lebih rentan untuk mengembangkan
gangguan psikotik dibandingkan dengan populasi.
Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162
Secara keseluruhan, ini kemungkinan akan menyebabkan
hasil untuk meremehkan asosiasi yang benar.
Studi ini mewakili populasi Denmark, karena semua
penduduk yang lahir di Denmark dimasukkan (Pedersen
et al. 2006). Semua zat yang diselidiki dalam penelitian
ini, kecuali untuk alkohol, adalah ilegal di Denmark,
seperti yang ada di sebagian besar negara lain. Prevalensi
penggunaan zat di Denmark sebanding dengan sebagian
besar negara-negara Barat lainnya, itulah sebabnya kami
berharap bahwa hasil kami juga akan dapat
dikomunikasikan ke populasi lain di luar Denmark.
 8 S. M. Nielsen et al.

Gambar 1. Insiden kumulatif pada skizofrenia dari waktu ke waktu berdasarkan zat yang disalahgunakan

Gambar 2. Hazard ratio untuk skizofrenia berdasarkan waktu sejak diagnosis penyalahgunaan alkohol, ganjam atau zat lain
.

Aturan mengklasifikasikan siapa pun yang disebabkan oleh kontak rumah sakit untuk skizofrenia
didiagnosis dengan skizofrenia kurang dari setahun mungkin memerlukan risiko berikutnya didiagnosis
setelah penyalahgunaan zat sebagai non-pelaku, dengan penyalahgunaan substansi, atau sebaliknya. Hal
digunakan untuk mengurangi efek dari misklasifikasi ini diilustrasikan pada Gambar. 2 oleh risiko yang sangat
mungkin karena efek intoksikasi. Namun, aturan tinggi didiagnosis dengan skizofrenia tahun pertama
tersebut kemungkinan besar juga telah memodifikasi setelah didiagnosis dengan penyalahgunaan
efek dari kesalahan klasifikasi yang disebabkan oleh dibandingkan dengan tahun-tahun berikutnya.
penyalahgunaan yang didaftarkan dalam database dari
tanggal kontak psikiatri pertama dan bukan pada
tanggal onset penyalahgunaan, serta bias deteksi yang
Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162
 Baik skizofrenia dan penyalahgunaan zat
dapat hadir dalam individu jauh sebelum masuk ke
dalam pengobatan dan diagnosis, yang menunjukkan
bahwa pengaturan waktu dari onset serta urutan
temporal onset tidak pasti. Kami telah melakukan
beberapa upaya untuk meminimalkan efek dari
periode prodromal dan dengan itu, pengobatan
sendiri, misalnya oleh aturan konservatif sebelumnya
dijelaskan. Selain itu, kami menyesuaikan hasil untuk
diagnosis kejiwaan apa pun sebelum penyalahgunaan
zat apa pun. Namun, risiko bias karena pengobatan
sendiri mungkin telah menghasilkan, dan mungkin
menjelaskan sebagian dari asosiasi yang ditemukan.
Benar-benar menghilangkan bias sangat sulit. Untuk
melakukannya akan memerlukan informasi yang
komprehensif tentang perkembangan psikologis sejak
lahir pada setiap partisipan penelitian. Data yang
jarang dari register di daerah ini adalah batasan studi.
Kami telah menyesuaikan untuk riwayat
kejiwaan orang tua; Namun, tidak mungkin untuk
mengesampingkan kemungkinan bahwa variasi dalam
gen serta faktor-faktor lain yang terkait dengan
penyalahgunaan zat atau skizofrenia bisa memiliki
peran penting dalam asosiasi yang ditemukan (Myles
et al. 2012; Power dkk. 2015). Sayangnya, register
Denmark tidak memberikan informasi tentang
parameter-parameter ini. Penggunaan nikotin telah
dikaitkan dengan perkembangan skizofrenia, dan
karena itu dapat menjadi pembaur penting baik dalam
hal alkohol dan ganja (Gurillo et al. 2015). Ada
beberapa indikasi, bagaimanapun, bahwa hubungan
antara nikotin dan psikosis dapat dijelaskan dengan
menggunakan ganja, daripada sebaliknya (Menezes et
al. 2016). Selanjutnya, temuan dari penelitian ini
dibuktikan oleh beberapa faktor. Gambar 2
mengilustrasikan bahwa bahkan setelah 10–15 tahun
setelah diagnosis penyalahgunaan, risiko didiagnosis
dengan skizofrenia masih jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan yang bukan penyalahguna.
Selain itu, bukti biologis pada subjek mengasosiasikan
gejala psikotik dengan zat mendukung hipotesis
(Janowsky & Risch, 1979; Satel & Edell, 1991; Curran
et al. 2004).
Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162
Kami mengeksklusi individu setelah emigrasi dari
Denmark, yang memungkinkan kami untuk menjaga
mereka dalam analisis sampai waktu penyensoran, yang
merupakan kekuatan dibandingkan dengan pendekatan
seperti regresi logistik pada waktu tertentu, yang
biasanya akan membutuhkan penghapusan lengkap dari
mereka yang beremigrasi. Akibatnya, sementara
penggunaan zat dikaitkan dengan emigrasi (misalnya
mereka dengan gangguan penggunaan ganja berada
pada risiko yang lebih rendah dari emigrasi),
penggunaan regresi Cox masih menghasilkan hasil yang
paling bias, terutama karena ada sedikit alasan untuk
percaya bahwa mereka yang tersensor akan memiliki
risiko berbeda yang berbeda untuk mengembangkan
skizofrenia dibandingkan dengan mereka yang tetap
dalam penelitian.
Konsumsi zat merupakan masalah yang luas di
seluruh dunia dan perdebatan saat ini tentang
melegalisasi kanabis di banyak negara telah membuat
ketidakpatuhan terhadap risiko penyalahgunaan zat-zat
penting dalam penyelidikan (EMCDDA, 2015).
Keseriusan perdebatan legalisasi ditangani oleh laporan
yang menunjukkan hubungan antara risiko yang
dirasakan dan kejadian penggunaan zat di AS dan
populasi Eropa (EMCDDA, 2011; Okaneku et al. 2015).
Kesimpulannya, temuan penelitian ini
menggambarkan hubungan yang kuat antara berbagai
penyalahgunaan substansi dan peningkatan risiko
mengembangkan skizofrenia di kemudian hari.
Mengatasi masalah kemungkinan dampak
penyalahgunaan jenis zat lain pada asosiasi serta
asosiasi signifikan yang ditemukan bahkan setelah 10-15
tahun membawa informasi baru ke daerah tersebut.
Hubungan kausal belum bisa dideklarasikan. Namun,
karena kesulitan etis dalam menyelidiki hipotesis ini
menggunakan penelitian kualitas yang lebih tinggi
seperti RCT, menggunakan register Denmark bisa
menjadi salah satu cara yang paling tepat untuk
mempelajari hubungan antara penyalahgunaan zat dan
skizofrenia.
Ucapan terima kasih
Pekerjaan ini didukung oleh dana dari Lundbeck
Foundation ke S.M.N. Para sponsor tidak memiliki
pengaruh pada protokol, analisis, interpretasi,
penyusunan naskah, keputusan untuk menerbitkan,
atau bidang lain selain dari pendanaan karya penulis.
Daftar Pustaka
Abi-Dargham A, Gil R, Krystal J, Baldwin RM, Seibyl JP,
Bowers M, Van Dyck CH, Charney DS, Innis RB,
Laruelle M (1998). Increased striatal dopamine
transmission in schizophrenia: confirmation in a second
cohort. American Journal of Psychiatry 155, 761–767.
Andersen TF, Madsen M, Jørgensen J, Mellemkjoer L,
Olsen JH (1999). The Danish National Hospital Register.
A
 10 S. M. Nielsen et al.
Macleod J, Oakes R, Copello A, Crome I, Egger M, Hickman M,
valuable source of data for modern health sciences. Danish Medical
Oppenkowski T, Stokes-Lampard H, Davey Smith G (2004).
Bulletin 46, 263–268.
Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug use
Bhattacharyya S, Fusar-Poli P, Borgwardt S, Martin-Santos R,
by young people: a systematic review of longitudinal, general population
Nosarti C, O’Carroll C, Allen P, Seal ML, Fletcher PC, Crippa JA,
studies. Lancet 363, 1579–1588.
Giampietro V, Mechelli A, Atakan Z, McGuire P (2009).
Menezes P, Busatto G, McGuire P, Murray R, Scazufca M (2016).
Modulation of mediotemporal and ventrostriatal function in
Tobacco smoking and risk of first episode psychosis: a case-control
humans by Δ9-tetrahydrocannabinol. Archives of General
study in Sao Paulo, Brazil. Schizophrenia (Supplement), T126.
Psychiatry 66, 442–451.
Abstracts from the 5th Biennial SIRS Conference.
Callaghan RC, Cunningham JK, Allebeck P, Arenovich T, Sajeev
Moore THM, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TRE, Jones
G, Remington G, Boileau I, Kish SJ (2012).
PB, Burke M, Lewis G (2007). Cannabis use and risk of psychotic
Methamphetamine use and schizophrenia: a population- based
or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet
cohort study in California. American Journal of Psychiatry 169,
319–328.
389–396.
Mors O, Perto GP, Mortensen PB (2011). The Danish Psychiatric
Curran C, Byrappa N, McBride A (2004). Stimulant psychosis:
Central Research Register. Scandinavian Journal of Public Health
systematic review. British Journal of Psychiatry 185, 196–204.
39, 54–57.
Danish Health Data Authority (2015a). The National Substance
Myles N, Newall HD, Curtis J, Nielssen O, Shiers D, Large M
Abuse Register. (http://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/ registre-og-
(2012). Tobacco use before, at, and after first-episode psychosis:
services/om-de-nationale-sundhedsregistre/ sygedomme-
a systematic meta-analysis. Journal of Clinical Psychiatry 73,
laegemidler-og-behandlinger/stofmisbrugere- i-behandling).
468–475.
Accessed 25 January 2017.
Okaneku J, Vearrier D, McKeever RG, LaSala GS, Greenberg MI
Danish Health Data Authority (2015b). The National Alcohol
(2015). Change in perceived risk associated with marijuana use in
Treatment Register. (http://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/
the United States from 2002 to 2012. Clinical Toxicology 53, 151–
registre-og-services/om-de-nationale-sundhedsregistre/
155.
sygedomme-laegemidler-og-behandlinger/
van Os J, Kapur S (2009). Schizophrenia. Lancet 374, 635–645.
alkoholbehandlingsregisteret). Accessed 25 January 2017.
van Os J, Kenis G, Rutten BPF (2010). The environment and
EMCDDA (2015). European Drug Report 2015. Trends and
schizophrenia. Nature 468, 203–212.
developments. European Monitoring Centre for Drugs and Drug
Pedersen CB, Gøtzsche H, Møller JO, Mortensen PB (2006). The
Addiction.
Danish Civil Registration System. A cohort of eight million
EMCDDA (2011). Annual report 2011. The state of the drugs problem
persons. Danish Medical Bulletin 53, 441–449.
in Europe. European Monitoring Centre for Drugs and Drug
Pedersen CB, Mors O, Bertelsen A, Waltoft BL, Agerbo E, McGrath
Addiction, p. 112.
JJ, Mortensen PB, Eaton WW (2014). A comprehensive
Gurillo P, Jauhar S, Murray RM, MacCabe JH (2015). Does tobacco
nationwide study of the incidence rate and lifetime risk for treated
use cause psychosis? Systematic review and meta- analysis. Lancet
mental disorders. JAMA Psychiatry 71, 573–581.
Psychiatry 2, 718–725.
Power Ra, Verweij KJH, Zuhair M, Grant W, Henders AK, Heath
Howes OD, Kambeitz J, Kim E, Stahl D, Slifstein M,
AC, Madden PaF, Medland SE, Wray NR, Martin NG (2015).
Abi-Dargham A, Kapur S (2012). The nature of dopamine
Genetic predisposition to schizophrenia associated with
dysfunction in schizophrenia and what this means for treatment.
increased use of cannabis. Molecular Psychiatry 19, 1201–
Archives of General Psychiatry 69, 776–786.
1204.
Janowsky DS, Risch C (1979). Amphetamine psychosis and psychotic
Salavati B, Rajji TK, Price R, Sun Y, Graff-Guerrero A, Daskalakis ZJ
symptoms. Psychopharmacology 65, 73–77.
(2015). Imaging-based neurochemistry in Schizophrenia: a
Jordaan GP, Emsley R (2014). Alcohol-induced psychotic disorder: a
systematic review and implications for Dysfunctional long-term
review. Metabolic Brain Disease 29, 231–243.
potentiation. Schizophrenia Bulletin 41, 44–56.
Jordaan GP, Warwick JM, Nel DG, Hewlett R, Emsley R (2012).
Satel SL, Edell WS (1991). Cocaine-induced paranoia and
Alcohol-induced psychotic disorder: brain perfusion and
psychosis proneness. American Journal of Psychiatry 148,
psychopathology – before and after antipsychotic treatment.
1708–1711.
Metabolic Brain Disease 27, 67–77.
Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C (2015). Prevalence of
Kildemoes HW, Sørensen HT, Hallas J (2011). The Danish National
substance use disorders in psychiatric patients: a nationwide
Prescription Registry. Center for Healthy Ageing, Department of
Danish population-based study. Social Psychiatry and
Public Health, University of Copenhagen, Denmark. Scandinavian
Psychiatric Epidemiology 51, 129–140.
Journal of Public Health 39, 38–41.
Tsuang MT, Tohen M, Jones PB (eds) (2011). Textbook of
Koskinen J, Löhönen J, Koponen H, Isohanni M, Miettunen J,
Psychiatric Epidemiology. John Wiley & Sons, Ltd: Chichester,
Lohonen J, Koponen H, Isohanni M, Miettunen J (2010). Rate
UK.
of cannabis use disorders in clinical samples of patients with
Uggerby P, Østergaard SD, Røge R, Correll CU, Nielsen J
schizophrenia: a meta-analysis. Schizophrenia Bulletin 36, 1115–
(2013). The validity of the schizophrenia diagnosis in the Danish
1130.
Psychiatric Central Research Register is good.
Kuepper R, van Os J, Lieb R, Wittchen H-U, Höfler M,
Danish Medical Journal 60, 1–4.
Henquet C (2011). Continued cannabis use and risk of incidence
and persistence of psychotic symptoms: 10 year follow-up cohort
study. British Medical Journal (Clinical Research Edition) 342,
d738.

Downloaded from https:/www.cambridge.org/core. Kainan University, on 09 Feb 2017 at 14:29:36, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https:/www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/S0033291717000162