KUESIONER PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DI DUSUN II BARAT DESA

TANJUNG GUSTA KEC.SUNGGAL KAB. DELI SERDANG

A. DATA DASAR KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Agama :
5. Suku :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaaan :
8. Alamat:

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Keadaan fisik
No. Nama Umur JK Hub. kelg Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.
Sehat Sakit

C. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan rata-rata perbulan :
a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan
b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan
c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / bulan
d. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulan
e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan

D. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Type rumah
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Tidak permanen
b. Status kepemilikan rumah
( ) Menyewa ( ) Milik sendiri ( ) Menumpang
c. Jenis lantai
( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen
d. Sistem ventilasi rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada
e. Sistem pencahayaan
( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
f. Halaman disekitar rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada
g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun
( ) Kolam
( ) Tidak dimanfaatkan
( ) Lain-lain

2. Sumber Air Bersih

a. Sumber air memasak dan minum
( ) PDAM/ledeng ( ) Pompa ( ) Air hujan
( ) Sumur gali ( ) Air mineral ( ) Sungai
b. Sistem pengolahan air minum
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak
c. Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK)
( ) PDAM/ledeng ( ) Pompa ( ) Air hujan
( ) Sumur gali ( ) Air mineral ( ) Sungai
d. Kondisi air
( ) Berbau ( ) Endapan
( ) Berasa ( ) Tidak berbau dan berasa
( ) Berwarna

3. Tempat Penampungan Air

a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Gentong
( ) Ember
b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup ( ) Terbuka
c. Pengurasan
 ( ) Ya ( ) Tidak dilakukan
d. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali ( ) ≤ 15 hari sekali ( ) ≤ 30 hari sekali

4. Pembuangan Sampah
a. Cara pembuangan sampah
( ) di TPU ( ) dibakar
( ) di Sungai ( ) di sembarang tempat
( ) Ditimbun /dikubur ( ) diangkat petugas
b. Tempat penampungan sampah (bak sampah)
( ) Ada ( ) Tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka ( ) Tertutup

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC ( ) Kebun/sembarang tempat
( ) Sungai
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Leher angsa
( ) Lainnya .........................................
c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septic tank)
( ) < 10 M ( ) > 10 M
d. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan ( ) Sembarang tempat
( ) Got

6. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan hewan peliharaan
( ) Ada ( ) Tidak ada
b. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah/dalam rumah
( ) Luar rumah/terpisah
c. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) < 10 M ( ) > 10 M
d. Kondisi kandang
( ) Terawat ( ) Tidak terawat

E. KONDISI KESEHATAN UMUM

a. Pelayanan Kesehatan
1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
( ) Tidak Ada
( ) Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita )

2 . Sarana Kesehatan Terdekat

( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Balai Pengobatan ( ) Praktik Swasta

3. Apa Kebiasaan yang dilakukan keluarga sebelum berobat

( ) Beli obat diwarung ( ) Jamu ( ) Bidan/perawat ( ) praktek swasta ( ) Tidak ada

b. Masalah Kesehatan
4. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir)\
( ) Batuk Pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Typoid ( ) Asam Urat ( ) Hopertensi
( ) Diare
5. Bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan
( ) Baik ( ) Tidak baik
6. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan, informasi kesehatan
( ) Ya ( ) Tidak
7. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
( ) ≤ 500 meter ( ) ≥ 500 meter
8. Sumber informasi kesehatan didapat dari
( ) TV ( ) Koran ( ) Edaran dari desa ( ) penyuluhan dipuskesmas
9. Cara keluarga pergi kesarana pelayanan kesehatan
( ) Jalan Kaki ( ) Naik sepeda ( ) naik sepeda motor ( ) naik mobil
10. Sumber pendanaan Kesehatan keluarga
( ) BPJS ( ) Kartu Sehat ( ) Umum

c. Pasangan Usia Subur

11. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB ?
( ) Ya ( ) Tidak
12. Bila ya, alat KB apa ?
( ) suntik ( ) Pil ( ) Spiral ( ) Kondom ( ) Implant

d. Ibu Hamil
13. Apakah selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ke pelayanan kesehatan
( ) Ya ( ) Tidak
14. Pada usia keberapakah usia kehamilan saat ini ?
( ) Trimester 1 ( ) Trimester II ( ) Trimester III
15. Berapa kali ibu sudah memeriksakan kehamilan sampai saat ini ?
 ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
16. Kemana ibu memeriksakan kehamilan?
( ) Dokter ( ) Bidan ( ) RS ( ) Puskesmas
17. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
( ) Ya ( ) Tidak
18. Apakah ibu sudah mengkonsumsi vitamin secara teratur selama kehamilan
( ) Ya ( ) Tidak
19. Apakah menurut ibu meminum beralkohol/bersoda dapat mengakibatkan kecacatan dan
keguguran ?
( ) Ya ( ) Tidak
20. Apakah ibu mengkonsumsi susu secara teratur setiap hari selama kehamilan ?
( ) Ya ( ) Tidak
21. Apakah selama kehamilan ibu teratur makan 3 kali sehari (pagi, siang, dan malam ) ?
( ) Ya ( ) Tidak
22. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?
( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan darah tinggi ( ) mual muntah > 3bulan
( ) Perdarahan terus-menerus ( ) Kurang darah ( ) Tidak ada keluhan
23. Apakah jika ibu hamil mengalami kekurangan zat besi menyebabkan anemia ?
( ) Ya ( ) Tidak

e. Tahap Usia Bayi

24. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI Ekslusif ?
( ) Ya ( ) Tidak
25. Apakah ibu memberikan susu formula ?
( ) Ya ( ) Tidak
26. Apakah ada dampak susu formula ?
( ) Ya ( ) Tidak
27. Apakah botol susu formula bayi, ibu rendam di air panas terlebih dahulu sebelum
digunakan ?
( ) Ya ( ) Tidak
28. Apakah botol susu formula bayi memiliki alat khusus untuk mencucinya ?
( ) Ya ( ) Tidak
29. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI ?
( ) Ya ( ) Tidak
30. Apakah bayi ibu diberi makanan tambahan diatas 6 bulan ?
( ) Ya ( ) Tidak
31. Apakah bayi ibu ke posyandu untuk ditimbang berat badannya ?
( ) Ya ( ) Tidak

32. Apakah bayi sudah di imunisasi secara lengkap ?

 ( ) Ya ( ) Tidak
( jika tidak sebutkan alasan dan nama imunisasinya)
33. Apakah ibu mengetahui jadwal rutin imunisasi bayinya ?
( ) Ya ( ) Tidak
34. Apakah anak memiliki KMS ?
( ) Ya ( ) Tidak
35. Apakah bayi ibu diberikan makanan tambahan setelah usia 6 bulan ?
( ) Ya ( ) Tidak
36. Apakah bayi ibu memiliki BB sesuai dengan usianya ?
( ) Ya ( ) Tidak

f. Tahap Usia Toddler

37. Apakah anak bisa memasukkan pensil kedalam botol ?
( ) Ya ( ) Tidak
38. Apakah anak ibu bisa menyusun bola ?
( ) Ya ( ) Tidak
39. Apakah anak ibu mampu mengendarai sepeda roda dua ?
( ) Ya ( ) Tidak
40. Apakah anak ibu bisa memegang dan menggerakkan mobil-mobilan dengan baik ?
( ) Ya ( ) Tidak
41. Apakah anak masih meminta bantuan untuk menyiram toilet sesudah BAB/BAK ?
( ) Ya ( ) Tidak
42. Apakah anak membuka dan memakai celananya secara mandiri jika akan BAB/BAK ?
( ) Ya ( ) Tidak
43. Apakah anak ibu bisa menggosok gigi ?
( ) Ya ( ) Tidak
44. Apakah anak masih mengompol dikasur saat bangun tidur ?
( ) Ya ( ) Tidak
45. Apakah ibu mendampingi anak saat bermain ?
( ) Ya ( ) Tidak
46. Apakah anak ibu bisa makan sendiri ?
( ) Ya ( ) Tidak
47. Bagaimana kondisi berat badan anak ?
( ) naik ( ) Tetap ( ) Turun
48. Apakah anak mendapatkan makanan tambahan ?
( ) Ya ( ) Tidak
49. Apakah setiap bulan anak dibawa ke posyandu ?
( ) Ya ( ) Tidak

DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)

 Imunisasi
Pertolongan
No. Nama Umur L/P BCG DPT Polio HEP Campak Ket.
persalinan
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

g. Tahap Usia Sekolah

50. Apakah ada kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah ?
( ) Ya ( ) Tidak
51. Apakah ada kebiasaan jajan disekolah atau dirumah ?
( ) Ya ( ) Tidak
52. Apakah anak ibu menghabiskan porsi makan yang disiapkan ?
( ) Ya ( ) Tidak
53. Apakah anak ibu sehari-hari mengkonsumsi 4 sehat 5 sempurna ?
( ) Ya ( ) Tidak
54. Apakah anak biasanya mencuci tangan sebelum/sesudah makan, buang air dan bermain ?
( ) Ya ( ) Tidak
55. Apakah biasanya membersihkan diri ( mandi, gosok gigi, cuci rambut ) setiap hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
56. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
( ) Ya ( ) Tidak
57. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
( ) Ya ( ) Tidak
58. Kapankah waktu anak ibu menggosok gigi ?
( ) bangun tidur, saat mandi
( ) setelah mkan pagi, sebelum tidur malam dan sewaktu-waktu
59. Apakah ibu rutin memeriksakan kesehatan gigi anak setiap 6 bulan ?
( ) Ya ( ) Tidak

h. Tahap Usia Remaja

60. Apakah ada keluhan yang dirasakan remaja (sebutkan ) ?
( ) Ya ( ) Tidak
61. Apakah anak perempuan mengerti cara melakukan SADARI (periksa payudara sendiri) ?
( ) Ya ( ) Tidak
 62. Apakah anak perempuan melakukan SADARI (periksa payudara sendiri) ?
( ) Ya ( ) Tidak
63. Apakah anak perempuan mengalami nyeri saat menstruasi ?
( ) Ya ( ) Tidak
64. Apakah anak langsung pulang kerumah ketika pulang sekolah ?
( ) Ya ( ) Tidak
65. Apakah ada kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah ?
( ) Ya ( ) Tidak
66. Apakah anak sering ngumpul bersama teman-temannya setiap pulang sekolah ?
( ) Ya ( ) Tidak
67. Apakah anak memiliki kelompok khusus ?
( ) Ya ( ) Tidak
68. Apakah anak mengkonsumsi alkohol ?
( ) Ya ( ) Tidak
69. Apakah anak menuruti nasihat orangtua ?
( ) Ya ( ) Tidak
70. Apakah anak sering belajar dirumah ?
( ) Ya ( ) Tidak
71. Jika mendapatkan suatu masalah biasanya bercerita keorang lain/keluarga ?
( ) Ya ( ) Tidak
72. Apakah ada organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja ?
( ) Ya ( ) Tidak
73. Apakah anak merokok ?
( ) Ya ( ) Tidak
74. Apakah anda mengetahui tentang bahaya merokok, minum alkohol, seks bebas dan bahaya
merokok ?
( ) Ya ( ) Tidak

i. Tahap Usia Dewasa

75. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
( ) Ya ( ) Tidak
76. Apakah keluarga makan secara teratur ?
( ) Ya ( ) Tidak
77. Apakah ada kebiasaan dalam keluarga kurang istirahat ( > 6 jam sehari ) ?
( ) Ya ( ) Tidak
78. Apakah ada anggota keluarga yang mengalamin jantung berdebar-debar, nyeri dada
(jantung) ?
( ) Ya ( ) Tidak
79. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami skit kepala/tengkuk ?
( ) Ya ( ) Tidak
 80. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sulit tidur ?
( ) Ya ( ) Tidak
81. Apakah anda sedang mengalami masalah dalam keluarga ?
( ) Ya ( ) Tidak
82. Jika ya, bagaimana cara anda mengatasinya?
( ) mengkomunikasikan dengan orang lain
( ) Disimpan saja
83. Apa yang anda lakukan saat stress ?
( ) makan ( ) tidur ( ) cari solusi ( ) minum obat
84. Apakah ada anggota keluarga yang suka mengkonsumsi makanan yang manis-manis ?
( ) Ya ( ) Tidak
85. Apakah ada anggota keluarga yang menglami nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan
(gastritis ) ?
( ) Ya ( ) Tidak
86. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami mudah lelah,pusing, kurang tenaga
(anemia)?
( ) Ya ( ) Tidak
87. Kegiatan rutin yang dilakukan didalam rumah yaitu membersihkan rumah ?
( ) Ya ( ) Tidak
88. Apakah keluarga rutin berolahraga ?
( ) Ya ( ) Tidak
89. Apakah ibu sering mengalami keputihan ?
( ) Ya ( ) Tidak
90. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan Pap Smear ?
( ) Pernah ( ) Tidak pernah
91. Apakah menstruasi ibu teratur?
( ) Ya ( ) Tidak
92. Apakah saat menstruasi ibu mengalami nyeri perut hebat ?
( ) Ya ( ) Tidak
93. Apakah ibu membersihkan area kewanitaan setelah buang air kecil ?
( ) Ya ( ) Tidak

j. Tahap Usia Lansia

94. Apakah bapak/ibu melakukan ibadah secara teratur ?
( ) Ya ( ) Tidak
95. Kebiasaan bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
( ) Ya ( ) Tidak
96. Kebiasaan makan secara teratur ?
( ) Ya ( ) Tidak
97. Jenis makanan yang disediakan untuk lansia makanan yang mudah dicerna ?
( ) Ya ( ) Tidak
98. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?
( ) Ya ( ) Tidak
99. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu lansia didaerah ini ?
( ) Ya ( ) Tidak
100.Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?
( ) Ya ( ) Tidak
101.Apakah ada penyakit yang diderita bapak/ibu ?
( ) Ya ( ) Tidak
102.Apakah bapak/ibu melakukan aktivitas secara mandiri/tanpa bantuan orang lain ?
( ) Ya ( ) Tidak
103.Jika bapak/ibu mengalami masalah kesehatan pergi kepelayanan kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
104.Apakah bapak/ibu mengalami masalah gangguan kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
105. Apakah bapak/ibu mengalami masalah gangguan tidur ?
( ) Ya ( ) Tidak
106.Apakah bapak/ibu mengalami masalah buang air kecil (ngompol) ?
( ) Ya ( ) Tidak
107.Apakah bapak/ibu ada yang mengalami jantung berdebar/debar,nyeri dada(jantung) ?
( ) Ya ( ) Tidak
108. Apakah ada bapak/ibu yang mengalami sakit kepala/tengkuk ?
( ) Ya ( ) Tidak
109.Apakah ada bapak/ibu yang mengalami sulit tidur ?
( ) Ya ( ) Tidak
110.Apakah ada bapak/ibu yang mengalami sesak napas ?
( ) Ya ( ) Tidak
111. Apakah ada bapak/ibu yang mengalami mudah lapar, sering minum dan sering buang air
kecil (DM) ?
( ) Ya ( ) Tidak
112.Apakah ada bapak/ibu yang suka mengkonsumsi makanan yang manis-manis?
( ) Ya ( ) Tidak
113.Apakah ada bapak/ibu yang mengalami nyeri sendi kaki/tangan ?
( ) Ya ( ) Tidak
114.Apakah ada bapak/ibu yang mengalami bengkak dan kemarahan pada sendi ?
( ) Ya ( ) Tidak
115. Apakh ada bapak/ibu yang mengalami nyeri ulu hati, mual muntah dan tidak nafsu
makan (gastritis) ?
( ) Ya ( ) Tidak
 116.Apakah ada bapak/ibu yang mengalami mudah lelha, pusing, kurang tenaga (anemia) ?
( ) Ya ( ) Tidak
117.Apakah lansia melakukan interaksi/bersosialisasi dengan lansia lainnya diluar rumah ?
( ) Ya ( ) Tidak
118.Apakah bapak/ibu mengalami kesepian ?
( ) Ya ( ) Tidak
119.Apakah bapak/ibu didampingi keluarga dalam memeriksakan kesehatan kepelayanan
kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak

CATATAN :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Mahasiswa

(...............................)