CHECK LIST UJI KEHAMILAN

Nama : .............................................................
NIM : ...........................................................
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
Tahap Pre interaksi :
1 Baca catatan medis
2 Siapkan alat :
- sarung tangan
- strip/test pack
- tempat penampung urin (kering dan bersih)
3 Cuci tangan
Tahap orientasi :
4 Ucapkan salam, perkenalan diri
5 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
6 Beri kesempatan pada pasien untuk bertanya
7 Jaga privasi klien
Tahap Kerja :
8 Anjurkan pasien untuk BAK dan tampung pada tempat penampung urin
9 Memakai sarung tangan
10 masukkan strip kedalam penampungan urin
11 Letakkan strip dengan posisi dimiringkan kira-kira 45°
12 Tunggu sampai muncul garis (pita) muncul pada strip lalu dibaca/tulis
hasil yang diperoleh
Negatif : bila hanya 1 garis (pita) muncul pada bagian control
Positif : bila 2 garis (pita) muncul pada bagian control ( C ) dan tes ( T )
Tahap Terminasi :
13 Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
14 Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
15 Berikan reinforcement positif
16 Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam
17 Dokumentasi ( tanggal, jam, respon, kegiatan yang dilakukan)
total nilai

NILAI= Jumlah dilakukan x 100%

Total Jumlah tindakan

Nilai lulus ≥ 75%