CONTOH JUDUL

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA TAHAP TUMBUH KEMBANG

KELUARGA DENGAN REMAJA PADA KELUARGA BAPAK T DI DUSUN
NGRICIK, DESA WILADEG KARANGMOJO

CONTOH BAB III DI LAPORAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Perawat yang Mengkaji :

Tanggal Pengkajian :

A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : Bahasa Sehari-hari :
Alamat Rumah dan : Jarak Yankes Terdekat :
Telepon
Agama dan Suku : Alat transportasi :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Statu TTV
Hu Alat
Jenis s Gizi (TD,
N Nam b Umu Suk Pendidika Pekerjaa Bantu/
Kelami (TB, Suhu
o a dgn r u n Terakhir n Saat ini Protes
n BB, , RR,
KK a
IMT) HR)

Lanjutan
Status Analis Masalah
Penampilan Riwayat
No Nama Kesehatan Saat Kesehatan
Umum Penyakit/Alergi
ini Individu

Gambarkan Genogram Keluarga.

C. TIPE KELUARGA
1. Tipe Keluarga
2. Tahap Perkembangan Keluarga
a. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
b. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi

D. DATA PENUNJANG KELUARGA

1. Rumah dan Sanitasi Lingkungan
No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan
1
rumah?
No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
Bila ya, apakah jenis sumur airnya terlindungi?
(Terlindungi = PDAM, sumur pompa, sumur gali
2
terlindungi, mata air terlindung. Tidak Terlindungi
= Sumur terbuka, air sungai, danau, telaga, dll)
3 Apakah tersedia sarana jamban keluarga?
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter?
4 (Ya = kloset/leher angsa/plengsengan. Tidak =
Cemplung)
5 Apakah pencahayaan rumah baik?
Apakah saluran pembuangan limbah baik?
6
(terbuka/tertutup)
Apakah tempat sampah baik?
7
(terbuka/tertutup/dibakar)
Apakah rasio luas bangunan rumah dengan
8
jumlah anggota keluarga 8m 2/orang?
Apakah ada anggota rumah tangga (ART) yang
9 pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa
berat (skizofrenia)?
Bila ya, apakah selama ini ART tersebut
10
meminum obat gangguan jiwa secara teratur?
Apakah ada ART yang dipasung?
11
Jika Ya, jelaskan berapa lama.

2. PHBS di Rumah Tangga

No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
Jika ada ibu nifas, apakah persalinan ditolong
1
oleh tenaga kesehatan?
Jika ada bayi, apakah pemberian ASI Eksklusif
2
selama 6 bulan?
Jika ada balita, apakah menimbang balita rutin
3
setiap bulan?
Apakah menggunakan air bersih untuk makan
4
dan minum?
Apakah menggunakan air bersih untuk
5
kebutuhan kebersihan diri?
Apakah mencuci tangan dengan air bersih dan
6
sabun?
Apakah anggota keluarga mengetahui cara
7
mencuci tangan dengan benar? (6 langkah)
Apakah melakukan pembuangan sampah
8
pada tempatnya?
Apakah menjaga lingkungan rumah tampak
9
bersih?
10 Apakah mengkonsumsi lauk pauk setiap hari?
11 Apakah menggunakan jamban sehat?
Apakah memberantas jentik nyamuk di rumah
12 sekali seminggu?
(Cek bak penampungan air)
13 Apakah makan buah dan sayur setiap hari?
14 Apakah melakukan aktivitas fisik setiap hari?
Apakah ada anggota keluarga yang merokok
15
di dalam rumah?
Apakah anggota keluarga menggosok gigi
dengan tepat?
16
(Ya, bila minimal dua kali dalam sehari
sesudah makan dan sebelum tidur).
 3. Gangguan Kesehatan Anggota Rumah Tangga

No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan

Apakah memiliki kartu jaminan kesehatan?
1 (Ya, sebutkan jenisnya. Tidak, jelaskan
alasannya)
Apakah merokok? Berapa batang minimal
2
dalam sehari?
Apakah pernah didiagnosis menderita
3
tuberkulosis (TB Paru)?
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara
4
teratur selama 6 bulan?
Apakah pernah menderita batuk berdahak
lebih dari 2 minggu disertai 1 atau lebih gejala
berikut ini :
5
Dahak bercampur darah/batuk darah, berat
badan menurun, keringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam lebih dari 1 tahun.
Apakah pernah didiagnosis menderita tekanan
6
darah tinggi/hipertensi?
Bila ya, apakah selama ini minum obat tekanan
7
darah tinggi secara teratur?
Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah
8
secara rutin?
Bila ada Pasangan Usia Subur,
Apakah menggunakan alat kontrasepsi atau
9 mengikuti program KB?
Jika ya, sebutkan jenisnya.
Jika tidak, sebutkan alasannya.
Bila ada bayi selama usia 0-11 bulan,
Apakah diberikan imunisasi lengkap?
10 (HB, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3,
Polio 1, Polio 2, Poliio 3, Polio 4, Campak).
Jika tidak, sebutkan alasannya.
Bila terdapat remaja,
Apakah remaja mengalami gangguan
11
reproduksi?
Bila ya, sebutkan jenisnya.
Apakah remaja pernah mendapatkan
pendidikan kesehatan?
12
(Kesehatan reproduksi / Menstruasi / Narkoba,
dll)
Bila terdapat lansia,
Apakah terdapat keluhan pada lansia?
13
(Nyeri sendi, pusing, kecemasan, dll. Jelaskan
....)
14 Apakah lansia sudah mengalami menopause?
Bila Ya, apakah ada keluhan ketika mengalami
15
menopause? Sebutkan.
Apakah tanda gejala keluhan kesehatan yang
16 dialami oleh lansia?
Jelaskan.
Bila terdapat ibu hamil,
17
Apakah ibu hamil mengalami keluhan?
Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan
18 minimal 4 kali selama kehamilan? Dimana,
jelaskan.
 4. Rekap Survei Indikator Keluarga Sehat
No Indikator Ya Tidak Jelaskan
1 Keluarga mengikuti program KB
Ibu melahirkan (bersalin) di fasilitas pelayanan
2
kesehatan
3 Bayi 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita (2-59 bulan)
6 Penderita TB paru yang berobat teratur
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
Penderita gangguan jiwa yang berobat
8
denganbenar
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Seluruh anggota rumah tangga sudah menjadi
10
anggota JKN
11 Mempunyai sarana air bersih
12 Anggota rumah tangga menggunakan WC
Kategori
Dari 12 indikator keluarga sehat diatas, hitunglah nilai indeks.
Bila nilai indeks > 80% : Keluarga Sehat
Bila nilai indeks 50 – 80% : Keluarga Pra Sehat
Bila nilai indeks < 50% : Keluarga Tidak Sehat

E. DATA KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
Adakah perhatian keluarga kepada
1
anggotanya yang menderita sakit?
Apakah keluarga mengetahui masalah
2 kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya?
Apakah keluarga mengetahui penyebab
3 masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya?
Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala
4 masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya?
Apakah keluarga mengetahui akibat masalah
5 kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat?
Pada siapa biasanya keluarga menggali
informasi tentang masalah kesehatan yang
6 yang dialami anggota keluarganya?
(Keluarga lain, tetangga, kader, tenaga
kesehatan, ......)
Bagaimana keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya?
7
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya / Perlu berobat ke fasilitas
pelayanan kesehatan / Tidak terpikir.
Apakah keluarga melakukan upaya
8 peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif?
No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
Apakah keluarga mengetahui kebutuhan
9 pengobatan masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya?
Apakah keluarga dapat melakukan cara
10 merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya?
Apakah keluarga dapat melakukan
11 pencegahan masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya?
Apakah keluarga mampu memelihara atau
memodifikasi lingkungan yang mendukung
12
kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan?
Apakah keluarga mampu menggali dan
memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
13
mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya?
F. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA
Jika ada individu yang sakit dalam keluarga, gunakan pengkajian individu
sesuai dengan buku Panduan Asuhan Keperawatan dari IPKKI tahun 2017
halaman 146-147.

CONTOH =
Pemeriksaa Nama Anggota Keluarga
No
n Bp T Ny R An D An Y Bp K Ny S
1 Riwayat Tidak Tidak Tidak Tidak Hipertens Stroke
penyakit ada ada ada ada i sejak 3
saat ini masalah masalah masalah masalah tahun yang
lalu.
2 Keluhan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Badan
yang ada ada ada ada ada sebelah
dirasakan masalah masalah masalah masalah masalah kanan tidak
dapat
digerakan,
bicara tidak
jelas.
3 Tanda dan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Hemipares
gejala ada ada ada ada ada e dextra,
masalah masalah masalah masalah masalah afasia,
wajah
asimetris.
4 Riwayat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Belum
penyakit ada ada ada ada ada pernah
sebelumnya masalah masalah masalah masalah masalah menderita
sakit
sebelum
terserang
stroke
5 Tanda – TD TD N N TD TD 150/90
tanda vital 140/90 120/80 80x/mnt. 80x/mnt. 160/90 mmHg.
mmHg. mmHg. RR RR mmHg. N 84x/mnt.
N N 20x/mnt. 20x/mnt N RR 19
80x/mnt. 84x/mnt. 80x/mnt. x/mnt.
RR 20 RR 18 RR 20
x/mnt. x/mnt. x/mnt.
6 Sistem Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ada
cardio- ada ada ada ada ada masalah
vascular masalah masalah masalah masalah masalah
 7 Sistem Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler,
respirasi , tidak , tidak , tidak , tidak , tidak tidak ada
ada ada ada ada ada suara
suara suara suara suara suara napas
napas napas napas napas napas tambahan.
tambaha tambaha tambaha tambaha tambaha
n. n. n. n. n.
8 Sistem Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ada
pencernaan ada ada ada ada ada masalah
masalah masalah masalah masalah masalah
9 Sistem Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak (di bawah
persyarafan ada ada ada ada ada tabel)
masalah masalah masalah masalah masalah
10 Sistem Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Jari tangan
musculoskel ada ada ada ada ada kanan
etal masalah masalah masalah masalah masalah kontraktur
11 Sistem Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
genetalia terkaji terkaji terkaji terkaji terkaji terkaji
12 Mental
13 Komunikasi
dan Budaya
14 Kebersihan
Diri
15 Perawatan
Diri Sehari-
hari
16 Tidur dan
Istirahat
Dapat dituliskan keterangan tambahan terkait kesehatan individu.
G. ANALISA DATA
CONTOH
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Keluarga mengatakan Deficit pengetahuan Ketidakmampuan
merawat Ny S sesuai dengan (tentang perawatan keluarga merawat
kemampuan. Keluarga yang dapat dilakukan anggota keluarga
mengatakan belum pernah untuk Ny S) (Ny S) setelah
mendapat informasi tentang terserang stroke
latihan rentang gerak sendi
DO : Ektresmitas atas dan bawah
bagian kanan lemah, kekuatan
otot 0.
2 DS : Keluarga mengatakan Ny S Hambatan Ketidakmampuan
tidak dapat berbicara dengan komunikasi verbal keluarga merawat
jelas semenjak terserang stroke. pada Ny S anggota keluarga
DO : Ny S afasia, berbicara tidak yang sakit (afasia)
jelas.
3 DS : Keluarga mengatakan Ny S Resiko terjatuh pada Ketidakmampuan
melakukan aktivitasnya dengan lansia (Ny S) yang keluarga
dibantu oleh anggota keluarga tinggal dikeluarga Bp memelihara
lain. T lingkungan dengan
DO : Ektremitas atas dan bawah menyediakan
bagian kanan lemah, kekuatan lingkungan yang
otot 0. aman bagi lansia
4 DS : Keluarga mengatakan Resiko terjadinya Ketidakmampuan
sekarang Ny S sudah tidak mau serangan ulang yang keluarga
lagi dibawa untuk periksa ke berbahaya bagi memutuskan
pelayanan kesehatan. lansia (Ny S) tindakan yang tepat
DO : Ny S tidak mau dibawa untuk mengatasi
untuk periksa ke pelayanan masalah kesehatan
kesehatan keluarga
5 DS : Keluarga mengatakan biasa Potensial
meakukan pemeriksaan peningkatkan status
kesehatan di puskesmas ataupun kesehatan keluarga
dokter praktik bila sakit
DO : -

H. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA

CONTOH
1. Deficit pengetahuan tentang perawatan yang dapat dilakukan untuk Ny S
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga
(Ny S) setelah terserang stroke
Kriteria Skala Perhitungan Nilai Pembenaran
Sifat Masalah Ancaman 2/3 x 1 2/3 Pengetahuan tentang
kesehatan penyakit dan perawatan
berperan dalam perawatan
sehari-hari.
Kemungkinan Dengan 2/2 x 2 2 Pengetahuan dapat diubah
Masalah dapat mudah dengan adanya pemaparan
Diubah dan latihan peningkatan
ketrampilan kesehatan.
 Potensial Cukup 2/3 x 1 2/3 Masalah yang terjadi cukup
Masalah dapat berat namun ada potensi
Dicegah mencegah masalah menajdi
lebih berat.
Menonjolnya Masalah 2/2 x 1 1 Keluarga merasa bahwa
Masalah berat, mereka membutuhkan
harus pengetahuan untuk
ditangani melakukan perawatan pada
Ny S.
Total 4 1/3

2. Hambatan komunikasi verbal pada Ny S berhubungan dengan

ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit (afasia)
Kriteria Skala Perhitungan Nilai Pembenaran
Sifat Masalah Krisis 1/3 x 1 1/3 Hambatan komunikasi menjadi
masalah krisis karena sudah
terjadi dalam jangka waktu yang
lama.
Kemungkinan Hanya ½x2 1 Sarana dan prasarana untuk
Masalah dapat sebagian mengubah masalah tersedia,
Diubah pengetahuan banyak
berkembang, dan sumber daya
masyarakat maupun perawat
juga mendukung.
Potensial Rendah 1/3 x 1 1/3 Masalah hambatan komunikasi
Masalah dapat verbal tidak bisa dicegah karena
Dicegah merupakan lanjutan dari
serangan stroke.
Menonjolnya Masalah ½x1 ½ Keluarga merasakannya
Masalah tidak sebagai masalah, namun tidak
perlu perlu ditangani dengan segera.
segera
ditangani
Total 2½

3. Resiko terjatuh pada lansia (Ny S) yang tinggal dikeluarga Bp T berhubungan

dengan ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan dengan
menyediakan lingkungan yang aman bagi lansia
Kriteria Skala Perhitungan Nilai Pembenaran
Sifat Masalah Ancaman 2/3 x 1 2/3 Resiko terjatuh merupakan
kesehatan ancaman kesehatan karena
dapat menimbulkan ancaman
pada kondisi saat ini.
Kemungkinan Hanya ½x2 1 Dapat diubah namun tetap ada
Masalah dapat sebagian resiko karena adanya mobilitas
Diubah dari keluarga.
Potensial Tinggi 3/3 x 1 1 Dapat dicegah karena adanya
Masalah dapat dukungan dari keluarga dan
Dicegah tindakan untuk meningkatkan
status kesehatan.
Menonjolnya Masalah ½x1 ½ Masalah menonjol namun tidak
Masalah tidak perlu perlu segera untuk ditangani
oleh keluarga, karena keluarga
 segera sudah semakin terbiasa dengan
ditangani kondisi ini.
Total 3 1/6

4. Resiko terjadinya serangan ulang yang berbahaya bagi lansia (Ny S)

berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga memutuskan tindakan yang
tepat untuk mengatasi masalah kesehatan keluarga
Kriteria Skala Perhitungan Nilai Pembenaran
Sifat Masalah Krisis 1/3 x 1 1/3 Serangan berulang dapat
menjadi krisis pada keluarga
selama beberapa saat terakhir.
Kemungkinan Hanya 1/2 x 2 1 Dengan perawatan yang tepat,
Masalah dapat sebagian diit, dan pengobatan
Diubah mengurangi resiko terjadinya
serangan berulang.
Potensial Cukup 2/3 x 1 2/3 Dengan perawatan yang tepat,
Masalah dapat diit, dan pengobatan
Dicegah mengurangi resiko terjadinya
serangan berulang.
Menonjolnya Masalah ½x1 ½ Masalah menonjol namun tidak
Masalah tidak perlu segera untuk ditangani
perlu oleh keluarga, karena keluarga
segera sudah semakin terbiasa dengan
ditangani kondisi ini.
Total 2½
 5. Potensial peningkatkan status kesehatan keluarga
Kriteria Skala Perhitungan Nilai Pembenaran
Sifat Masalah Krisis 1/3 x 1 1/3 Keluarga memanfaatkan
fasilitas kesehatan dengan baik.
Kemungkinan Hanya ½x2 1 Sarana, prasarana, dan sumber
Masalah dapat sebagian daya tersedia untuk mengatasi
Diubah masalah ini.
Potensial Cukup 2/3 x 1 2/3 Keluarga memanfaatkan
Masalah dapat fasilitas kesehatan dengan baik
Dicegah dan dapat menjadi pencegah
timbulnya masalah kesehatan
yang lain.
Menonjolnya Masalah 0/2 x 1 ~ Keluarga tidak menyadari
Masalah tidak bahwa ada potensi untuk
dirasakan meningkatkan derajat
kesehatannya.
Total 2

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Deficit pengetahuan (tentang perawatan yang dapat dilakukan untuk Ny S)
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga (Ny
S) setelah terserang stroke
2. ......
3. .....
4. Dst
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
CONTOH
Selain menggunakan contoh dibawah, dapat juga menggunakan sesuai dengan yang ada di buku Panduan Asuhan
Keperawatan dari IPKKI tahun 2017 halaman 82-97.
Tujuan Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Jangka Panjang Jangka Pendek Kriteria Standar
1 8/10/2014 jam 19.30 8/10/2014 jam 19.31 8/10/2014 jam 19.32 8/10/2014 8/10/2014 jam 19.34 8/10/2014 jam 19.33
jam 19.34
Deficit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan Verbal dan - Keluarga dapat 1. Gali pengetahuan
tentang perawatan yang keperawatan selama 6x tindakan keperawatan kognitif dan menjelaskan tentang mengenai stroke
dapat dilakukan untuk kunjungan diharapkan selama 6x kunjungan psikomotor pengertian stroke, 2. Jelaskan tentang
Ny S berhubungan keluarga mampu mengatasi diharapkan keluarga tanda dan gejala, penyakit stroke,
dengan ketidakmampuan masalah deficit mampu: penyebab cara penyebab, dan tanda
keluarga merawat pengetahuan tentang 1. Merawat anggota perawatan serta gejala
anggota keluarga (Ny S) perawatan dan dapat keluarga yang sakit pengobatannya. 3. Ajarkan tentang
setelah terserang stroke merawat Ny S 2. Mengetahui apa itu - Keluarga dapat latihan rentang gerak
penyakit stroke, mempraktekkan sendi
penyebab, dan tanda tentang latihan 4. Ajarkan cara
gejala rentang gerak sendi, memandikan pasien
3. Mengetahui tentang cara memandikan, 5. Ajarkan cara alih
latihan rentang gerak dan alih baring. baring
sendi
4. Mengetahui cara
memandikan pasien
5. Mengetahui cara alih
baring
Nina
2 8/10/2014 jam 19.35 8/10/2014 jam 19.36 8/10/2014 jam 19.37 8/10/2014 8/10/2014 jam 19.40 8/10/2014 jam 19.38
jam 19.39
Resiko terjatuh pada Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan Verbal dan - Keluarga 1. Gali pengetahuan
lansia (Ny S) yang keperawatan selama 6x tindakan keperawatan afektif, mengetahui keluarga tentang
tinggal dikeluarga Bp T kunjungan diharapkan selama 6x kunjungan psikomotor lingkungan yang lingkungan yang aman
berhubungan dengan resiko terjatuh pada lansia diharapkan keluarga aman bagi lansia bagi lansia
ketidakmampuan (Ny S) tidak terjadi dengan mampu: - Keluarga mampu 2. Bantu keluarga
keluarga memelihara memelihara lingkungan 1. Memodifikasi menyediakan menyediakan
lingkungan dengan yang aman bagi lansia lingkungan yang lingkungan yang lingkungan yang aman
menyediakan aman bagi lansia aman bagi lansia bagi lansia
lingkungan yang aman 2. Memindahkan lansia - Keluarga mampu 3. Ajarkan keluarga cara
bagi lansia dengan cara yang memindahkan lansia memindahkan lansia
aman dengan aman dengan aman
4. Anjurkan keluarga
mempertahankan
lingkungan yang aman
bagi lansia

Nina
3 8/10/2014 jam 19.41 8/10/2014 jam 19.42 8/10/2014 jam 19.43 8/10/2014 8/10/2014 jam 19.46 8/10/2014 jam 19.44
jam 19.45
Resiko terjadinya Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan Verbal dan - Keluarga mampu 1. Kaji lebih lanjut pola
serangan ulang yang keperawatan selama 6x tindakan keperawatan psikomotor menggunakan keluarga menggunakan
berbahaya bagi lansia kunjungan diharapkan selama 6x kunjungan fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan
(Ny S) berhubungan resiko terjadinya serangan diharapkan keluarga secara rutin dan yang tersedia
dengan ketidakmampuan berulang pada lansia tidak mampu: teratur 2. Kaji harapan keluarga
keluarga memutuskan terjadi dengan keluarga 1. Memutuskan - Keluarga mampu mengenai pelayanan
tindakan yang tepat mampu memutuskan tindakan yang tepat memanfaatkan kesehatan
untuk mengatasi tindakan perawatan yang bagi lansia fasilitas kesehatan 3. Anjurkan keluarga
masalah kesehatan tepat pada keluarga 2. Memanfaatkan secara maksimal memanfaatkan fasilitas
keluarga pelayanan kesehatan kesehatan secara
terdekat untuk lansia teratur
Nina
K. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA
CONTOH
Nama KK : Bp. T
Alamat : Dsn. Ngricik
No Tanggal No. Diagnosa Implementasi/Modifikasi Evaluasi Nama
Keperawatan Jelas
1 14/10/2014 jam Diagnosa 1. 1. Menggali pengetahuan 14/10/2014 jam 11.00
09.50 Deficit pengetahuan mengenai stroke S:
Kunjungan ke 2 tentang perawatan yang 2. Menjelaskan tentang penyakit - Keluarga mengatakan bahwa Nina
dapat dilakukan untuk Ny stroke, penyebab, dan tanda stroke menyebabkan kelumpuhan
S berhubungan dengan gejala dan kesulitan berbicara
ketidakmampuan - Keluarga mengerti setelah
keluarga merawat dijelaskan mengenai penyebab dan
anggota keluarga (Ny S) tanda gejala stroke
setelah terserang stroke O:
- Keluarga mengerti setelah
dijelaskan mengenai penyebab dan
tanda gejala stroke
- Ekspresi wajah tenang
- Terjalin bina hubungan saling
percaya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3, 4, 5
2 14/10/2014 jam Diagnosa 2. 1. Menggali pengetahuan 14/10/2014 jam 11.05
09.55 Resiko terjatuh pada keluarga tentang lingkungan S:
Kunjungan ke 2 lansia (Ny S) yang tinggal yang aman bagi lansia - Keluarga mengatakan bahwa Ny S Nina
dikeluarga Bp T 2. Menganjurkan keluarga masih melakukan aktivitas
berhubungan dengan mempertahankan lingkungan kebersihan dirinya dikamar mandi
ketidakmampuan yang aman bagi lansia - Keluarga mengatakan bahwa
keluarga memelihara terkadang lantai dekat kamar
lingkungan dengan mandi licin
menyediakan lingkungan - Keluarga mengatakan membantu
yang aman bagi lansia Ny S beraktivitas
O:

3 14/10/2014 jam Diagnosa 3. 1. Mengkaji lebih lanjut pola
10.00 Resiko terjadinya
Kunjungan ke 2 serangan ulang yang
berbahaya bagi lansia (Ny
S) berhubungan dengan
ketidakmampuan 2. Menganjurkan keluarga
keluarga memutuskan
tindakan yang tepat untuk
mengatasi masalah
kesehatan keluarga
keluarga menggunakan
fasilitas kesehatan yang
tersedia (posyandu dan
puskesmas)
memanfaatkan fasilitas
kesehatan secara rutin dan
teratur
- Keluarga rajin membersihkan
lingkungan
- Keluarga mengerti bahwa
lingkungan yang aman baik dapat
menghindarkan lansia dari resiko
jatuh
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2 dan 3
14/10/2014 jam 11.00
S:
- Keluarga (Bp K) mengatakan Nina
bahwa tidak senang mengikuti
posyandu lansia karena
beranggapan itu hanya untuk ibu-
ibu saja.
- Keluarga mengatakan lebih sering
menggunakan puskesmas maupun
praktek dokter umum
- Keluarga mengatakan bahwa Ny S
sudah tidak akan diperiksakan
karena tidak mau
O:
- Bp K tidak bersedia mengikuti
posyandu lansia
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3

4 27/10/2014 jam Diagnosa 1. 1. Mengajarkan cara alih baring 27/10/2014 jam 20.00
19.00 Deficit pengetahuan S:
Kunjungan ke 3 tentang perawatan yang - Keluarga mengatakan bahwa Ny S Nina
dapat dilakukan untuk Ny melakukan mobilisasi dengan baik
S berhubungan dengan O:
ketidakmampuan - Keluarga mampu mempraktekan
keluarga merawat alih baring untuk Ny S
anggota keluarga (Ny S) A : Masalah teratasi sebagian
setelah terserang stroke P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4
5 27/10/2014 jam Diagnosa 2. 1. Mengajarkan keluarga cara 27/10/2014 jam 20.05
19.00 Resiko terjatuh pada memindahkan lansia dengan S:
Kunjungan ke 3 lansia (Ny S) yang tinggal aman Nina
 dikeluarga Bp T
berhubungan dengan
ketidakmampuan
keluarga memelihara
lingkungan dengan
menyediakan lingkungan
yang aman bagi lansia
6 27/10/2014 jam Diagnosa 3. 1. Mengkaji harapan keluarga
19.00 Resiko terjadinya
Kunjungan ke 3 serangan ulang yang
berbahaya bagi lansia (Ny
S) berhubungan dengan
ketidakmampuan
keluarga memutuskan
tindakan yang tepat untuk
mengatasi masalah
kesehatan keluarga
7 31/10/2014 jam Diagnosa 1. 1. Mengajarkan tentang latihan
10.35 Deficit pengetahuan
Kunjungan ke 4 tentang perawatan yang
dapat dilakukan untuk Ny
S berhubungan dengan
ketidakmampuan
keluarga merawat
anggota keluarga (Ny S)
setelah terserang stroke
8 31/10/2014 jam Diagnosa 2. 1.
10.30 Resiko terjatuh pada
Kunjungan ke 4 lansia (Ny S) yang tinggal
dikeluarga Bp T
berhubungan dengan
ketidakmampuan
keluarga memelihara
lingkungan dengan
mengenai pelayanan kesehatan
rentang gerak sendi secara
aktif dan pasif
Memindahkan Ny S dengan
aman
- Keluarga mengatakan bahwa Ny S
melakukan mobilisasi dengan baik
O:
- Keluarga membantu lansia untuk
berpindah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4
27/10/2014 jam 20.05
S:
- Keluarga mengatakan bahwa Nina
pelayanan kesehatan dapat
dijangkau oleh semua masyarakat
yang sakit.
O:
- Keluarga memanfaatkan
puskesmas dan dokter umum
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4
31/10/2014 jam 11.30
S:
- Keluarga mengatakan akan Nina
mencoba melatih sendi Ny S
O:
- Keluarga mampu mempraktekan
latihan rentang gerak sendi untuk
Ny S
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
31/10/2014 jam 10.35
S:
- Keluarga mengatakan1. bahwa biasa Nina
memindah Ny S sendiri
O:
- Keluarga membantu lansia untuk
berpindah
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 menyediakan lingkungan
yang aman bagi lansia
9 31/10/2014 jam Diagnosa 3. 1.
10.30 Resiko terjadinya
Kunjungan ke 4 serangan ulang yang
berbahaya bagi lansia (Ny
S) berhubungan dengan
ketidakmampuan
keluarga memutuskan
tindakan yang tepat untuk
mengatasi masalah
kesehatan keluarga
10 2/11/2014 jam Diagnosa 1. 1.
16.30 Deficit pengetahuan
Kunjungan ke 5 tentang perawatan yang
dapat dilakukan untuk Ny
S berhubungan dengan
ketidakmampuan
keluarga merawat
anggota keluarga (Ny S)
setelah terserang stroke
11 2/11/2014 jam Diagnosa 2. 1.
16.30 Resiko terjatuh pada
Kunjungan ke 5 lansia (Ny S) yang tinggal
dikeluarga Bp T
berhubungan dengan
ketidakmampuan
keluarga memelihara
lingkungan dengan
menyediakan lingkungan
yang aman bagi lansia
Memeriksa tanda-tanda vital
Ny S
Melakukan latihan rentang
gerak sendi secara aktif dan
pasif pada Ny S
Memindahkan Ny S dengan
aman
27/10/2014 jam 20.05
S:
- Keluarga mengatakan bahwa Ny S Nina
enggan dibawa ke pelayanan
kesehatan
- Keluarga mengatakan Ny S akan
marah-marah dengan berteriak bila
merasa tidak nyaman
O:
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2/11/2014 jam 17.30
S:
- Keluarga mengatakan sudah Nina
mencoba melatih sendi Ny S
namun Ny S menolak bila itu
dilakukan oleh anaknya
O:
- Latihan rentang gerak sendi Ny S
- Ny S menahan sakit saat
menggerakkan bagian tangan
kanan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2/11/2014 jam 17.30
S:
- Keluarga mengatakan bahwa biasa Nina
memindah Ny S sendiri
O:
- Keluarga membantu lansia untuk
berpindah
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
12 2/11/2014 jam Diagnosa 3. 1. Menganjurkan keluarga tetap 2/11/2014 jam 17.30
16.30 Resiko terjadinya mencoba melatih Ny S S:
Kunjungan ke 5 serangan ulang yang - Keluarga mengatakan Ny S akan Nina
berbahaya bagi lansia (Ny marah-marah dengan berteriak bila
S) berhubungan dengan merasa tidak nyaman
ketidakmampuan O:
keluarga memutuskan A : Masalah teratasi sebagian
tindakan yang tepat untuk P : Lanjutkan intervensi
mengatasi masalah
kesehatan keluarga
13 9/11/2014 jam Diagnosa 1. 1. Melakukan latihan rentang 9/11/2014 jam 17.30
16.30 Deficit pengetahuan gerak sendi secara aktif dan S:
Kunjungan ke 6 tentang perawatan yang pasif pada Ny S - Keluarga mengatakan sudah Nina
dapat dilakukan untuk Ny mencoba melatih sendi Ny S
S berhubungan dengan namun Ny S menolak bila itu
ketidakmampuan dilakukan oleh anaknya
keluarga merawat O:
anggota keluarga (Ny S) - Latihan rentang gerak sendi Ny S
setelah terserang stroke - Ny S menahan sakit saat
menggerakkan bagian tangan
kanan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
L. EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA
CONTOH
Nama KK : Bp. T
Alamat : Dsn. Ngricik
No Tanggal No. Diagnosa Evaluasi Nama
Keperawatan Jelas
1 14/10/2014 jam Diagnosa 1. 14/10/2014 jam 11.00
09.50 Deficit pengetahuan S:
Kunjungan ke tentang perawatan yang O: Nina
…. dapat dilakukan untuk Ny A:
S berhubungan dengan P:
ketidakmampuan
keluarga merawat
anggota keluarga (Ny S)
setelah terserang stroke
2 Tanggal Diagnosa 2. 14/10/2014 jam 11.00
Jam S:
Kunjungan ke O: Nina
A:
P:
3 Dst ....