FORMAT KEMATIAN IBU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

DUSUN : BULAN :
DESA : TAHUN :
KECAMATAN : PUSKESMAS :

NAMA LOKASI MENINGGAL PENOLONG

UMUR IBU
NO POSKESDES/ PERJALANAN PERSALINAN PENYEBAB MENINGGAL
IBU SUAMI (TH) RUMAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
POLINDES RUJUKAN PERTAMA
 FORMAT KEMATIAN BAYI DAN ANAK BALITA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

DUSUN : BULAN :
DESA : TAHUN :
KECAMATAN : PUSKESMAS :

UMUR NAMA ORANG TUA LOKASI MENINGGAL

JENIS
NO NAMA ANAK MENINGGAL ANAK KE POSKESDES/ PERJALANAN PENYEBAB MENINGGAL
KELAMIN BAPAK IBU RUMAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
(BLN) POLINDES RUJUKAN
 KRONOLOGIS KEMATIAN IBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
TAHUN 2019

IDENTITAS IBU INFORMASI KEMATIAN INFORMASI KEHAMILAN

Penolong yang Pemeriksaan

Periode
No pernah diakses Usia Jumlah Pemberi Peny/Komp. Yang Lab. Yang
Umur Tanggal & Jam Tempat DX Penyebab Kematian Hamil Jumlah
Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan dari mulai Kehamilan Anak Tempat ANC Asuhan ditemukan saat pernah
(Th) Meninggal Kematian Kematian (Hamil/Bersa Ke Kali ANC
inpartu s/d (Bln) Hidup ANC hamil dilakukan
lin/Nifas)
meninggal (Saat hamil)
 INFORMASI PERSALINAN INFORMASI NIFAS DAN BAYI INFORMASI FASILITAS (Yang pernahmarawat ibu sampai tempat terakhir dimana ibu meninggal)

Fasilitas Yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang
No Penolong yang Komplikasi Komplikasi didatangi Pertama didatangi Kedua didatangi Ketiga didatangi Keempat didatangi Kelima
Keadaan
Jenis Penolong Tempat pernah membantu yang dialami yang Kondisi Bayi
Nama Umum Jarak
Persalinan Persalinan Bersalin dari mulai inpartu saat ditemukan (-/+) Nama Jarak dari Nama Jarak dari Nama Jarak dari Nama Jarak dari Nama
Ibu dari
s/d meninggal persalinan saat nifas Fasilitas rumah Fasilitas rumah Fasilitas rumah Fasilitas rumah Fasilitas
rumah

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kabid. Pelayanan Kesehatan Pengolah Data

dr. H. Abdul Kadir Undar Jiwaningsih Amd.Keb,SKM

NIP 19730602 200212 1 013 NIP 19661228 198603 2 009